سالها پیش، زمانی که به عنوان پزشک عمومی در یکی از مناطق جنوب تهران مطب داشتم، بیش از یک سال طول کشید تا بالاخره موفق شدم با یکی از سازمانهای بزرگ بیمه کشور قرارداد ببندم. بیشتر بیمارانم کارگر بودند و در نتیجه مجبور بودم در طول آن یک سال از همه آنان حق ویزیت بیمه ای بگیرم. برگه پزشک را مهر میزدم ولی جدا نمی کردم. برخی روزها خسارتی که از این بابت به من وارد می شد قابل توجه بود، ولی چاره دیگری نداشتم.
یادم می آید وقتی پس از یکسال در نوبت ماندن، موفق شدم با آن سازمان قرارداد ببندم، موضوع را با یکی از مسئولین آنجا در میان گذاشتم و علت را جویا شدم. جوابی نداشت و به بالا انداختن شانه هایش اکتفا کرد.
همواره این پرسش ذهنم را آزار میدهد که چرا دولت و سازمانهای بیمه گر دولتی و خصوصی نمی خواهند بپذیرند که نباید به پزشکان به عنوان یک رقیب نگاه کنند. با اتفاقاتی که این اواخر در جریان است، به تدریج پرسش فوق جای خود را به یک کابوس داده است: آیا ممکن است روزی فرا برسد که پزشکان هم به دولت و سازمانهای بیمه گر به چشم یک رقیب نگاه کنند؟
مطلب زیر به نقل از نشریه اکونومیست چین، به مشکل تقریباً مشابهی در این کشور پرداخته است.
کل اگر طبیب بودی سر خود دوا نمودی!
(Physician, heal thyself)
تصویری که رسانه های چین از دکترها نشان می دهند، بجای قهرمانانی که جان انسانها را نجات میدهند، اغلب به شکل موجوداتی منفعت طلب و خیانت پیشه است. گاهی خشم عمومی از دکترها فوران می کند. نمونه آن شش مورد حمله به پرسنل بیمارستانهای چین در اکتبر سال گذشته بود که در یکی از آنها منجر به مرگ یک پزشک شد. یازده مورد مشابه در سال 2011 با مرگ 7 نفر همراه بود.
یکی از دلایل اصلی چنین اقدامات خصمانه ای، بهای گران دارو و فساد مرتبط با آن است. هنگام ورود به اغلب بیمارستانها در چین با این نوشته مواجه می شوید که “ورود نمایندگان شرکتهای دارویی ممنوع است.” این ممنوعیت به بیش از یک دهه قبل بازمیگردد. با اینحال رسواییهای اخیر در برخی بیمارستانهای دولتی نشان میدهد کمتر کسی به این ممنوعیتها توجه می کند.
گفته می شود چین تا سال 2016 با مجموع 165 میلیارد دلار به دومین بازار دارویی جهان تبدیل خواهد شد. علت مصرف این همه دارو، افزایش میانگین سنی جامعه، افزایش پوشش بیمه و افزایش درآمد متوسط افراد است. یک علت دیگر وجود سیستمی است که باعث ایجاد تورم در بازار دارو می شود. حتی ارزانترین داروها نیز در بیمارستانهای چین گران تر از متوسط جهانی هستند.
بیمارستانهای دولتی چین از نظر سرمایه گذاری چندان هم دولتی نیستند: یارانه تعلق گرفته به آنها در سال 2011 تنها پاسخگوی 9% هزینه های آنها بود. در مقابل، 40% هزینه ها از راه فروش دارو جبران می شود. به دکترها پول کمی میدهند و درآمدشان وابسته به میزان دارویی است که تجویز می کنند. بیمارستانها اجازه دارند 15% روی قیمت دارو بکشند، پس هر چه گران تر بهتر. در نتیجه حدود 40% سرانه درمان چین صرف دارو می شود. این رقم در کشورهای عضو سازمان همکاری اقتصادی و توسعه (OECD، سازمانی است بین‌المللی دارای ۳۴ عضو که عمده ترین سازمان تصمیم گیرنده اقتصادی بین‌المللی محسوب می شود) به طور متوسط 16% است.
دولت اقداماتی برای حل این مشکل انجام داده است. بهای تعداد زیادی از داروها پایین آورده شده ولی در مقابل، دکترها به تجویز داروهای گرانقیمت دیگر و یا تجویز داروهای غیرضروری تمایل پیدا کرده اند. وزارت بهداشت چین می گوید سرانه مصرف آنتی بیوتیک در این کشور 10 برابر آمریکاست.
به نظر چو هنگ پنگ از آکادمی علوم اجتماعی چین، مقررات جدیدی که توسط دولت چین وضع شده مشکل را بدتر کرده است. وقتی به دکترها اجازه نمی دهند کار خودشان را در آشکار انجام دهند، آنها کارشان را در خفا انجام خواهند داد.
مسئولین محلی در شهر چانگ چو در ماه جولای 2013 اعلام کردند شرکتهای دارویی به بیش از هزار نفر از پزشکان این شهر در مجموع مبلغ 20 میلیون یوان (بیش از 10 میلیارد تومان) رشوه پرداخت کرده اند. شرکتهای دارویی انگیزه بالایی برای رساندن محصولات خود به دست پزشکان در بیمارستانها دارند. بیش از 80% داروها در چین در بیمارستانها فروخته می شوند و این موضوع تعریف بازاریابی و نظام توزیع دارو را دستخوش تحول کرده است. چن ونلینگ، اقتصاددان و عضو شورای پژوهشی وزارت کشور چین می گوید حدود 20% قیمت نهایی دارو مربوط به رشوه ای است که به دکترها پرداخت می شود.
برخی شرکتهای توزیع، با صدور فاکتورهای جعلی سعی می کنند به مسئولین و دکترها رشوه بدهند. مقامات چینی در ماه اگوست 2013 دو شرکت توزیع دارو را به جرم صدور فاکتور جعلی به مبلغ 776 میلیون یوان (حدود 400 میلیارد تومان) توقیف کردند.
دولت چین در ماه جولای 2013 تحقیقاتی را در زمینه فعالیتهای شرکت انگلیسی GSK در ارتباط با یک شبکه بزرگ ارتشاء در نظام سلامت آغاز نمود. چهار مسئول رده بالای این شرکت به پرداخت سه میلیارد یوان (1500 میلیارد تومان) رشوه به مقامات دولتی و دکترها از طریق آژانسهای مسافرتی متهم شدند. لیانگ هونگ، یکی از مسئولان بازداشت شده GSK در مصاحبه ای اعلام کرد در صورت جلوگیری از صرف چنین هزینه هایی می توان قیمت محصولات این شرکت را به میزان 20 تا 30% کاهش داد. شرکت GSK ضمن رد این اتهامات وعده داده که بهای محصولات خود را در این کشور کاهش خواهد داد.
بااینکه استفاده از برندهای ژنریک در سراسر جهان منجر به کاهش بهای دارو شده، اما جوّ نظام سلامت در چین به شدت برعلیه مصرف داروی ارزانقیمت است. رسواییهای بزرگی که هر از چند گاهی در ارتباط با غذاها یا داروهای مشکل دار روی میدهد، به پیچیدگی معضل فوق افزوده است. بسیاری از بیماران و پزشکان داروهای گرانقیمت خارجی را ترجیح میدهند.
از سال 2009 مقامات چینی در تلاش برای کاهش بهای دارو، بیمارستانها را ملزم به خرید داروهای ژنریک و ارائه کلیه فاکتورها و صورتحسابها به مسئولین محلی نموده اند. با این حال، رقابت بین برندهای ژنریک ادامه دارد. به تدریج حاشیه سود شرکتهای توزیع کننده این داروها نیز به دلیل رقابت بر سر پرداخت رشوه بیشتر به بیمارستانها کاهش یافته و آنچه اتفاق افتاده این است که بیماران چینی از کیفیت داروهای ژنریک راضی نیستند.
مجله Lancet Global Health در ماه اکتبر 2013 نتایج مطالعه ای را منتشر کرد که نشان می دهد یافتن داروهای ژنریک ارزانقیمت در استان شان شی چین در سال 2012 به شدت مشکل تر از دو سال گذشته شده است. مطالعه فوق مهمترین علت کاهش دسترسی به داروهای ارزانقیمت را دخالتهای دولت می داند که باعث کاهش شدید حاشیه سود شرکتهای تولید و توزیع این داروها شده است. برخی داروهای حیاتی حتی در سطح کشور نیز نایاب شده اند.
