آقای 45 سالهای برای پیگیری درمان سوزش ادرار به درمانگاه مراجعه می کند. وی در مراجعه قبلی به درمانگاه اورژانس با تشخیص سوزاک تحت درمان با سفتریاکسون تزریقی داخل عضلانی و آزیترومایسین خوراکی قرار گرفته است. سوزش ادرار وی بهبود یافته و در حال حاضر مشکل خاصی ندارد. ده سال پیش از همسر خود جدا شده و از آن هنگام شرکای جنسی مختلفی داشته است. ارتباط هموسکسوال را ذکر نمی کند. معاینه، شامل ناحیه تناسلی و پوست، نرمال است. هیچ اختلال نورولوژیکی وجود ندارد. آزمایشها نشاندهنده سرولوژی مثبت هپاتیت ب ناشی از واکسیناسیون است. الایزا از نظر HIV منفی است. آزمایش سرولوژیک از نظر سیفیلیس مثبت است (جدول). بیمار هیچ سابقه ای از آزمایش سیفیلیس در پرونده ندارد و خود نیز چیزی به خاطر نمی آورد.
به نظر شما کدام گزینه صحیح است؟
- بیمار دچار سیفیلیس نهفته است و نیاز به تزریق داخل عضلانی پنی سیلین جی بنزاتین (2.4 میلیون واحد) طی سه هفته پیاپی (جمعاً 7.2 میلیون واحد) دارد.
- تیتر بیمار پایین است که نشاندهنده serofast state است و نیاز به درمان ندارد.
- تیتر به صورت کاذب بالاست و بیمار نیاز به درمان ندارد.
- پونکسیون لومبار از نظر نوروسیفیلیس باید انجام شود.
اطلاع دقیق از مفاهیم تشخیص سیفیلیس در پزشکی از اهمیت اساسی برخوردار است زیرا انسیدانس این بیماری در ایالات متحده در حال افزایش است. در حال حاضر، هر سال 55 هزار مورد جدید سیفیلیس در آمریکا تشخیص داده می شود. ترپونم پالیدوم قابل کشت نیست و تشخیص به طور غیرمستقیم با شناسایی آنتی بادی غیراختصاصی (غیرترپونمی) یا اختصاصی (ترپونمی) صورت میگیرد.
آر پی آر (RPR) یک تست غیراختصاصی برای غربالگری ابتدایی سیفیلیس است. انجام آن ساده و قیمت آن ارزان (حدود 8 دلار) است. فایده دیگر آر پی آر این است که یک تست کمی است و می توان از تیتر آنتی بادی برای پیگیری درمان استفاده کرد. محدودیت آر پی آر این است که به دلیل لزوم مشاهده به هم چسبیدن ذرات ماکروسکوپی، برای اتوماسیون مناسب نیست. به علاوه، بیماریهای خودایمنی،بارداری، سل، و سایر اختلالات التهابی منجر به نتایج مثبت کاذب می شوند.
تشخیص قطعی با تستهای اختصاصی مانند TP-IEA میسر است. مثبت شدن آزمایش دوم در این بیمار نشاندهنده سیفیلیس قطعی است و بنابراین گزینه اول صحیح است. چون بیمار بدون علامت است پس سیفیلیس نهفته دارد. سیفیلیس نهفته دو مرحله دارد: مرحله اول یا زودرس به فاصله یک سال پس از آلودگی و مرحله دوم یا دیررس یک سال پس از آلودگی تا بروز علائم بالینی. چون زمان آلوده شدن در این بیمار مشخص نیست، فرض بر این خواهد بود که وی مبتلا به سیفیلیس نهفته دیررس است.
درمان سیفیلیس نهفته زودرس یک نوبت تزریق داخل عضلانی پنی سیلین جی بنزاتین 2.4 میلیون واحد است که در موارد دیررس در سه نوبت به فاصله هر هفته تکرار می شود (جمعاً 7.2 میلیون واحد). آر پی آر متعاقب درمان به تدریج منفی می شود ولی ممکن است تیتر پایین آن (1:8>) مثبت باقی بماند که به این حالت serofast state گفته می شود. در این بیمار serofast state مطرح نمی شود چون سابقه سیفیلیس ندارد.
