زن ۲۸ سالهای به‌دلیل مثبت شدن آزمایش الایزا نسل چهارم HIV (آنتی‌ژن و آنتی‌بادی) مراجعه کرده است. آزمایش بار ویروسی (HIV-1 viral load) منفی است. هیچ علائمی از عفونت حاد HIV وجود ندارد اما از کاندوم استفاده نمی‌کند و از وضعیت HIV همسر خود نیز مطلع نیست. آزمایش الایزا نسل چهارم در مرکز دوم تکرار شد و همچنان مثبت است.
اقدام بعدی چیست؟
الف- وسترن بلات انجام شود.
ب- ایمونوفلورسانس (HIV-1 IFA) انجام شود.
ج- آزمایش اسید نوکلئیک (NAT) به روش دیگری تکرار شود.
د- آزمایش HIV-2 viral load انجام شود.
ه- اقدام بیشتری لازم نیست.
آزمایش HIV محور اصلی پیشگیری و درمان این عفونت است. اگر این آزمایش مثبت باشد، فرصت نجات جان بیمار با درمان و کاهش خطر انتقال عفونت به دیگران فراهم است. اطلاع از نتیجه منفی نیز با اطمینان از سلامت افراد همراه است. متأسفانه نزدیک به ۱ نفر از هر ۶ بیمار مبتلا به عفونت HIV در ایالات متحده از بیماری خود بی‌اطلاع و در نتیجه از مصرف دارو محروم است و به طور ناخواسته و نادانسته به گسترش بیماری کمک می‌کند.
همواره تشخیص عفونت HIV در مراحل ابتدایی یا حاد آن، یک چالش بزرگ بوده است. احتمال سرایت عفونت در مرحله حاد بیشتر است چون افراد در این مرحله بار ویروسی (viral load) بیشتری دارند، درحالی‌که به دلیل عدم تشکیل پادتن، آزمایش HIV هنوز مثبت نشده است. بنابراین تشخیص عفونت حاد HIV، نقطه عطف درمان و پیشگیری این بیماری است.
خبر خوب این است که پزشکان در سالهای اخیر به ابزار جدیدی برای تشخیص زودرس HIV دست یافته‌اند. مرکز پیشگیری و کنترل بیماری (CDC) در ماه ژوئن ۲۰۱۴ الگوریتم جدیدی برای تشخیص آزمایشگاهی HIV ارائه داد. با این الگوریتم می‌توان HIV را ۳ تا ۴ هفته زودتر تشخیص داد.
الگوریتم جدید با آزمایش ایمونواسی (الایزا) نسل چهارم آغاز می‌شود که قادر به شناسایی آنتی‌بادی‌های HIV-1 و HIV-2 و آنتی‌ژن HIV-1 p24 است. این آزمایش به دلیل شناسایی آنتی‌ژن HIV-1 p24، حساسیت بیشتری دارد چون این آنتی‌ژن زودتر از آنتی‌بادی‌ها قابل شناسایی است. نتایج آزمایش‌های rapid نیز باید توسط الایزا نسل چهارم تأیید شود.
اگر آزمایش الایزا نسل چهارم مثبت باشد، مرحله بعدی آزمایش تکمیلی برای افتراق آنتی‌بادی‌های HIV-1 و HIV-2 است. اگر آزمایش افتراقی منفی یا نامشخص باشد، آزمایش HIV-1 RNA انجام می‌شود. وسترن‌بلات و ایمونوفلورسانس که در الگوریتم قبلی به عنوان آزمایش‌های تکمیلی توصیه شده بود، دیگر توصیه نمی‌شود.
الگوریتم جدید علاوه بر حساسیت بیشتر و تشخیص زودرس، صحت تشخیص عفونت HIV را افزایش داده و زمان انجام آزمایش (turnaround time) نیز کاهش یافته است. مرکز کنترل و پیشگیری بیماری، حامی کارزار اقدام علیه ایدز (Act Against AIDS) است که بر اساس آن هر فرد بالغ باید دست‌کم یک بار آزمایش HIV انجام دهد.
پاسخ
پیشرفت بزرگ الایزا نسل چهارم نسبت به نسل سوم، افزوده شدن آنتی‌ژن p24 به پانل آزمایش است. تغییر بزرگ دیگر در الگوریتم جدید تشخیص HIV، افزوده شدن آزمایش افتراقی (برای افتراق آنتی‌بادی‌های HIV-1 و HIV-2) است. وسترن‌بلات نمی‌تواند این کار را انجام دهد.
اگر آزمایش افتراقی منفی یا نامشخص باشد، HIV RNA (بار ویروسی) یا یک آزمایش اسید نوکلئیک (NAT) دیگر باید انجام شود. حساسیت الایزا نسل چهارم بیشتر از آزمایش افتراقی است. نکته مهم این است که وسترن‌بلات از نظر حساسیت هیچ برتری خاصی نسبت به آزمایش افتراقی ندارد و حتی از آن بدتر است و هیچ کمکی نمی‌کند.
آزمایش HIV-2 viral load در مواردی لازم است که به عفونت حاد HIV-2 مشکوک باشیم. این عفونت در مناطق غیرآندمیک به شدت نادر است و به همین دلیل، آزمایش HIV-2 viral load در الگوریتم گنجانده نشده است.
اگر HIV RNA منفی باشد، با یک آزمایش غربالگری مثبت کاذب روبرو هستیم. این‌گونه موارد در بیماران کم‌خطر (low-risk)، بسیار شایع‌تر از موارد مثبت واقعی است. در واقع مشابه همین سناریو با الایزا نسل سوم و وسترن بلات هم وجود داشت.
برنی برانسون، طراح اصلی الگوریتم جدید، می‌گوید ویژگی الایزا نسل چهارم بیش از ۹۹٫۶% است. یعنی از هر ۱۰ هزار آزمایش، نتیجه ۴۰ آزمایش ممکن است به طور کاذب مثبت شود. شیوع عفونت HIV حاد در بیشتر جوامعی که تحت آزمایش قرار می‌گیرند حدود ۲ در ۱۰ هزار آزمایش یا کمتر است. بنابراین، شیوع موارد مثبت کاذب همیشه چندین برابر بیشتر از موارد مثبت واقعی است.
در جدیدترین الگوریتم سازمان سلامت جهانی (WHO) نیز وسترن بلات حذف شده و نتیجه منفی یک نوبت الایزا یا تست رپید قطعی تلقی می شود. نتایج مثبت نیز تا سه نوبت تکرار و نهایتاً بدون انجام پی سی آر قطعی اعلام شده است (شکل آخر).
گزینه “ه” صحیح است.
ابزار برخط CDC برای تخمین خطر سرایت HIV
مطالب مرتبط:
آیا الگوریتم تشخیص عفونت اچ‌آی‌وی باید تغییر کند؟
آزمایش بار ویروسی برای تشخیص اچ‌آی‌وی
توجه: سؤالات تکراری حذف خواهد شد.