در هر عرصه ای، ارتقای عملکرد و مقرون به صرفه بودن بستگی به این دارد که چه هدف مشترک، علائق یا فعالیت هایی طرف های مختلف را به هم پیوند می دهد. اما در عرصه ی سلامت، اهداف طرف های مختلف، متنوع و اغلب با یکدیگر در تعارض است. نمونه ی آن دسترسی به خدمات، سودآوری، کیفیت بالا، صرفه جویی، ایمنی، راحتی، اولویت های بیماران، و رضایتمندی است. وقتی اهداف به روشنی تبیین نشود، حاصل آن برخوردهای سلیقه ای خواهد بود، سرعت پیشرفت در اجرای برنامه ها کند شده و نظام سلامت بازیچه ی امیال و مقاصدی غیر از سلامت مردم خواهد شد.
براساس مصوبه ی کنگره ی ایالات متحده، هدف نظام سلامت باید دستیابی به بیشترین ارزش باشد و ارزش یعنی سلامت به دست آمده بازای هر یک دلار که هزینه می شود (یک معادله را در نظر بگیرید که صورت کسر دستاوردها و مخرج کسر هزینه های آن است.) این هدف مشترک، باعث یکپارچگی همه ی طرف های دخیل در نظام سلامت خواهد شد. اگر ارزش سلامت بالاتر برود، یعنی بیماران، پزشکان، بیمه ها و شرکت ها، همه سود خواهند کرد و اقتصاد سلامت نیز پایدارتر خواهد شد.
ارزش به مفهوم یک عدد ایده آل یا روشی برای صرفه جویی نیست. ارزش باید در چارچوب ارتقای عملکرد نظام سلامت معنا شود. بهترین راه اطمینان از پیشرفت مطلوب نظام سلامت، اندازه گیری دقیق و ارتقای منظم ارزش سلامت است. اما متأسفانه مفهوم ارزش سلامت با سوءتعبیرها و سوءتفاهماتی همراه است.
ارزش باید همواره در کنار مشتری معنا شود و اگر نظام سلامت درست کار کند، ارزش سلامت برای بیماران، باید به مفهوم ارزش آن برای سایر طرف ها هم باشد. چون ارزش با نتایج به دست آمده سروکار دارد و نه هزینه های مصرف شده، ارزش سلامت هم با دستاوردها سنجیده می شود و نه حجم خدمات ارائه شده. تغییر نگاهها از حجم خدمات به ارزش خدمات، چالش اصلی در تعیین ارزش سلامت است.
همچنین وقتی صحبت از ارزش خدمات می شود، این به مفهوم کاستن از هزینه ها بدون توجه به کیفیت نتایج نیست. صرفه جویی کاذب در نظام سلامت در عمل به معنای محدود ساختن اثربخشی اقدامات خواهد بود.
دستاوردهای نظام سلامت (صورت کسر در معادله ی ارزش سلامت) به طور ذاتی ویژه ی وضعیت خاص و چندبعدی هستند. برای هر وضعیت پزشکی، هیچ دستاوردی به تنهایی نمی تواند در صورت کسر قرار بگیرد. منظور از هزینه ها (مخرج کسر) نیز، مجموع همه ی هزینه هایی است که برای چرخه ی کامل مراقبت از وضعیت مورد نظر صرف شده است و نه فقط هزینه ی یک خدمت. بهترین راه کاهش هزینه این است که برای برخی خدمات بیشتر هزینه کنیم تا نیاز به خدمات دیگر کاهش یابد.
واحدهای سازمانی متعددی در ارائه ی خدمات سلامت مشارکت دارند که طیفی گسترده از بیمارستان ها تا مطب های پزشکان تا واحدهایی که یک خدمت واحد عرضه می کنند را شامل می شود، اما هیچ یک نمی تواند تعریف مرزی باشد که ارزش سلامت در داخل آن تولید می شود. واحد صحیح برای اندازه گیری ارزش باید در بر گیرنده ی همه ی خدمات یا فعالیت هایی باشد که منجر به موفقیت در بر آوردن مجموعه ای از نیازهای بیماران می شود. این نیازها با توجه به وضعیت پزشکی بیمار تعیین می شوند. یک وضعیت پزشکی (medical condition) عبارت است از چند متغیر پزشکی مرتبط با هم که به صورت یکپارچه راحت تر و بهتر می توان به آنها رسیدگی کرد. در این تعریف به شایعترین وضعیت های مرتبط نیز باید توجه شود. به عنوان مثال، در مورد دیابت باید به پرفشاری، بیماری کلیوی، بیماری شبکیه، و بیماری عروقی هم توجه شود و ارزش با توجه به همه ی جوانب اندازه گیری شود.
در مورد مراقبتهای اولیه و پیشگیری جویانه، ارزش در گروههای تعریف شده با نیازهای مشابه اندازه گیری می شود. افرادی که نیازهای متفاوتی دارند، مانند اطفال سالم، بالغین سالم، افرادی که یک بیماری مزمن دارند، سالخوردگان و افرادی که چند بیماری مزمن دارند، باید در گروههای جداگانه قرار گیرند.
مراقبت از یک وضعیت (یا گروه) معمولاً با مشارکت چند پزشک و انجام چند مداخله صورت می گیرد. ارزش تولید شده حاصل مجموعه ای از تلاشها در طول چرخه ی سلامت است. فواید هر مداخله در نهایت وابسته به اثربخشی سایر اقدامات خواهد بود.
مقرون به صرفه بودن باید همه جانبه باشد. به جای دیدگاه تک محصولی و تمرکز بر روی گروهی از اقدامات، نیاز به رویه ی جامعی داریم که همه ی جوانب یک وضعیت پزشکی و عوارض آن را در تعریف مقرون به صرفه بودن در نظر بگیرد.
چون فعالیت های نظام سلامت به هم وابسته اند، آشکار شدن ارزش سلامت نیاز به گذشت زمان دارد و چشم انداز آن را اغلب می توان در پیامدهای درازمدت مانند بهبودی پایدار یا نیاز به اقدامات مجدد یا بروز عوارض ناشی از درمان مشاهده کرد. تنها راه سنجش دقیق ارزش سلامت، پیگیری نتایج بیماران و هزینه ها در طول زمان است.
در بیمارانی که دچار وضعیتهای متعدد هستند، باید ارزش سلامت برای هر وضعیت به طور جداگانه محاسبه شود و سایر وضعیت ها به عنوان تعدیل خطر (risk adjustment) به کار روند. به این ترتیب می توان ارزش های بیماران را که به طور جداگانه محاسبه می شوند، با یکدیگر مقایسه و مثلاً درباره ی توانایی های ارائه کنندگان خدمت به بیمارانی که دچار وضعیت های پیچیده هستند، قضاوت کرد.
ساختارهای موجود و سامانه های اطلاعات سلامت در کشور آمریکا، امکان اندازه گیری ارزش را با چالش روبرو ساخته است. بیشتر ارائه کنندگان خدمت قادر به اندازه گیری ارزش سلامت مشتریان خود نیستند. تنها چیزی که هم اکنون اندازه گیری می شود، آن چیزی است که در مورد هر اقدام خاص به طور مستقیم قابل کنترل و به سهولت قابل اندازه گیری باشد (process measurement). هیچ کس با اندازه گیری نتایج (outcome measurement) کاری ندارد. به عنوان مثال، فقط یک بخش خاص از بیمارستان مورد توجه قرار می گیرد که شامل طیف بسیار باریکی است و در عمل نقش چندانی در ارزش سلامت یک بیمار ندارد. یا یک پیامد کلی مانند میزان عفونت مورد توجه قرار می گیرد که طیف گسترده ای را شامل می شود و باز هم دردی از بیمار دوا نمی کند. یا در نهایت آن چیزی که در صورتحساب بیمار آمده اندازه گیری می شود، در حالی که فرآیند کنونی بازپرداخت صورتحساب ها، هیچ تناسبی با ارزش سلامت ندارد. همچنین هزینه های هر بخش یا هر واحد درآمد به صورت مجزا محاسبه می شود و هزینه ی کل چرخه ی سلامت مشخص نیست. شاید به همین دلیل است که پزشکان مسئولیت کل چرخه ی سلامت را نمی پذیرند چون هیچ کنترلی روی عوامل خارجی (حتی در داخل بیمارستان) و سرسختی بیماران ندارند.
موضوع کیفیت، خود به یکی از عوامل سردرگمی تبدیل شده است. کیفیت در عمل به معنی مطابقت با دستورالعمل های مبتنی بر شواهد است. به عنوان مثال، از 78 متغیر مجموعه ی داده و اطلاعات مربوط به اثربخشی مراقبتها (HEDIS، رایج ترین سامانه ی سنجش کیفیت) در سال 2010، تنها 5 متغیر مربوط به نتایج بیماران است که البته هیچ یک نتیجه ی واقعی نیستند. بقیه ی متغیرها مربوط به فرآیند مراقبت است. این متغیرها البته جزو راهبردهای مفید داخلی برای مؤسسات هستند اما نمی توانند جایگزین نتایج بیماران شوند.
چگونه می توان متغیرهای واقعی مربوط به نتایج بیماران را اندازه گیری کرد؟ ابتدا باید به نتایجی توجه شود که بیشترین اهمیت را برای بیماران دارند. باید همزمان به نتایج کوتاه مدت و درازمدت توجه شود. همچنین علاوه بر وضعیت اولیه، عوامل خطرساز نیز باید اندازه گیری شوند تا تعدیل خطر امکانپذیر باشد.
نتایج هر وضعیت پزشکی را می توان به شکل یک جدول سه خانه نمایش داد (شکل). در خانه ی اول مهمترین نتایج و در خانه های دوم و سوم میزان پیشرفت آن نتایج با گذشت زمان مشاهده می شود. هر خانه خود دارای دو سطح است که هر یک ابعاد مختلف نتایج را نشان می دهند. برای هر یک از ابعاد فوق می توان از یک یا چند معیار اندازه گیری استفاده کرد.
خانه ی اول نتایج به دست آمده را نشان می دهد. سطح اول آن یا بقا بیشترین اهمیت را برای بیشتر بیماران دارد. مثلاً برای بیماران مبتلا به سرطان، بقای یک ساله یا پنج ساله رایج تر است. البته به حداکثر رساندن بقا، به ویژه در سالخوردگان که بیشتر به نتایج دیگر اهمیت می دهند، نمی تواند مهمترین پیامد درمان باشد. سطح دوم در خانه ی اول، میزان سلامت یا بهبودی به دست آمده یا حفظ شده در وضعیت حداکثر یا پایدار است که به طور طبیعی شامل ابعادی مانند رها شدن از بیماری و جنبه های مربوط به وضعیت عملکرد است.
خانه ی دوم مربوط به فرآیند بهبودی است. سطح اول آن زمان لازم برای دستیابی به بهبودی و برگشتن به عملکرد عادی یا بهترین عملکرد ممکن است، و می توان آن را به زمان لازم برای اتمام مراحل مختلف درمان تقسیم بندی کرد. مدت درمان، برخلاف آنچه برخی تصور می کنند، نتیجه ی مهمی برای بیمار است. تأخیر در تشخیص و شروع درمان می تواند منجر به اضطراب بیمورد شود. کاهش زمان (مثل زمان برقراری پرفوزیون مجدد [time to reperfusion] پس از سکته ی قلبی) می تواند به بهبود عملکرد و کاهش عوارض منجر شود. سطح دوم در خانه ی دوم، زیان ناشی از مراقبت یا درمان به شکل درد، نیاز به درمان مجدد، عوارض کوتاه مدت و پیامدهای ناشی از خطاهاست.
خانه ی سوم به مفهوم سلامت پایدار است. سطح اول آن عود بیماری یا عوارض درازمدت است. سطح دوم آن به مشکلات جدیدی مربوط می شود که در پی درمان پدیدار شده است. در موارد عود یا وقوع بیماری جدید، همه ی نتایج باید دوباره اندازه گیری شود.
در برخی وضعیت ها، مانند سرطانی که متاستاز داده، اثر اقدامات درمانی در خانه ی اول نمی تواند قابل ملاحظه باشد اما در خانه ی دوم و سوم، با درمان به موقع می توان به کاهش درد و به حداقل رساندن عود کمک کرد.
نتایج در هر وضعیت پزشکی (یا هر جمعیت از افراد) ویژگیهای خود را دارد. تلاش برای اندازه گیری نتایج، باید حداقل با یکی از ابعاد در هر خانه و به طور ایده آل یکی در هر سطح آغاز شود. با افزایش تجربه و رشد زیرساخت داده ها، می توان بر تعداد این ابعاد افزود.
ارتقا در یکی از ابعاد می تواند منجر به بهبود دیگری شود. به عنوان مثال هر چه درمان سریعتر انجام شود، بیمار زودتر یهبود می یابد. می توان نتایج مختلف را سبک و سنگین کرد. به عنوان مثال، دستیابی به درمان کامل تر ممکن است نیاز به درمان های دشوارتری داشته باشد یا خطر عوارض را افزایش دهد.
بیشترین اهمیت ارزش سلامت که به روش فوق به دست می آید برای ارائه دهندگان خدمات است چون بر اساس آن می توانند کیفیت خدمات خود را ارتقا دهند. لازم نیست نتایج حتماً به صورت عمومی منتشر شود تا به نفع بیماران تمام شود. انتشار نتایج باید به گونه ای مدیریت شود که اعتماد ارائه دهندگان خدمات نیز خدشه دار نشود. البته انتشار نتایج، در نهایت با تشویق ارائه کنندگان خدمات و ایجاد فضای رقابتی منجر به نوآوری خواهد شد.
مطالب مرتبط:
ارزش سلامت چیست؟ بخش اول
