دکتر نیلوفر لطیفی
دکتر گیلا کریگل
دکتر زارا هرسکویتس
مجله انجمن پزشکی آمریکا، نوامبر ۲۰۱۹
معرفی بیمار: زن ۴۰ ساله‌ای با سابقه بیماری گریوز برای ارزیابی درد شکم و یبوست بستری شده است. سه تا ۴ ماه پیش به‌دلیل آمنوره مراجعه پزشکی داشته که در آن زمان آزمایش بر بالین (point-of-care یا POC) اچ‌سی‌جی (human chorionic gonadotropin) ادرار از نظر بارداری منفی گزارش شده است. هورمون TSH قابل اندازه‌گیری نبوده (جدول) و جذب ید رادیواکتیو مطرح‌کننده تشخیص گریوز بوده است.
بیمار با تجویز متی‌مازول مرخص شده ولی مشکل آمنوره و یبوست وی همچنان ادامه یافته است. هم‌اکنون علائم حیاتی او پایدار است. معاینه فیزیکی نشاندهنده یک توده حساس در خط وسط شکم است.
گام بعدی چیست؟
۱- انجام آزمایش CA125 از نظر سرطان.
۲- انجام آزمایش اچ‌سی‌جی سرم.
۳- انجام آزمایش اچ‌سی‌جی ادرار.
۴- انجام سی‌تی‌اسکن شکم.
بحث
گزینه دوم صحیح است.
آزمایش بارداری ادرار بر بالین به‌صورت روتین برای تشخیص بارداری به‌کار می‌رود. کیت‌هایی که پزشکان در مطب خود استفاده می‌کنند قادر است غلظت اچ‌سی‌چی در طیف ۱۲ تا ۵۰ را تشخیص دهد (واحد اندازه‌گیری اچ‌سی‌جی mIU/L است که در این ترجمه برای راحتی خوانندگان محترم از تکرار آن خودداری شده است). برخی کیت‌های مشابه که در داروخانه‌ها برای استفاده در منزل ارائه می‌شود، می‌تواند مقادیر حدود ۵ تا ۶ را نیز تشخیص دهد. در هفته چهارم بارداری (از هنگام اولین روز آخرین خونریزی قاعدگی) غلظت اچ‌سی‌جی ادرار معمولاً در طیف ۶ تا ۷۵۰ است ولی ممکن است به ۱۹۹۵۰ هم برسد (این را با مقادیر بالاتر از ۳۲ هزار در هفته هشتم مقایسه کنید).
حساسیت تست‌های بربالین اچ‌سی‌جی ادرار در هفته اول پس از موعد مقرر قاعدگی (missed menstrual period) بین ۹۰ تا ۹۷ درصد و ویژگی آن بیش از ۹۹ درصد گزارش شده است. علت تفاوت حساسیت کیت‌ها، وجود فرآورده‌های مختلف حاصل از تجزیه اچ‌سی‌جی در ادرار است. این هورمون دارای دو زیرواحد آلفا و بتا است که ممکن است به‌شکل کامل یا تجزیه‌شده قابل شناسایی باشند.
از اواخر سه‌ماهه اول تا سراسر سه‌ماهه دوم بارداری، فرآورده اصلی اچ‌سی‌جی در ادرار ، قطعه مرکزی بتا (β-core fragment یا βcf-hCG) است. قطعه مرکزی بتا می‌تواند با ایجاد پدیده موسوم به قلاب واریانت (variant hook effect)منجر به نتایج منفی کاذب شود.
اساس آزمایش اچ‌سی‌جی، مانند بسیاری از انواع تست‌های الایزا، تشکیل ساندویچ آنتی‌بادی و آنتی‌ژن است. یک آنتی‌بادی بر روی صفحه آزمایش ثابت (فیکس) شده و آنتی‌بادی دوم که آزاد است به آنتی‌ژن (اپی‌توپ‌های مختلف زیرواحد بتای اچ‌سی‌جی) متصل شده و درنهایت، با چسبیدن این کمپلکس به آنتی‌بادی ثابت، ساندویچ تشکیل می‌شود که به معنی نتیجه مثبت است (شکل).
پدیده قلاب هنگامی روی می‌دهد که مقدار اچ‌سی‌جی در ادرار بسیار زیاد باشد و این اچ‌سی‌جی اضافه با اشغال کامل جایگاه‌های اتصالی، از تشکیل ساندویچ جلوگیری کند. این حالت ممکن است در مواردی مانند بیماری تروفوبلاستیک (مول) که اچ‌سی‌جی به‌شدت بالا می‌رود، روی دهد. در پدیده قلاب واریانت، آنتی‌بادی اول توسط واریانت βcf-hCG اشباع شده و آنتی‌بادی دوم قادر به شناسایی آن نیست. این حالت اغلب از هفته ۷ بارداری شروع می‌شود و غلظت واریانت افزایش می‌یابد، به‌حدی که در هفته ۱۴ به حدود سه‌برابر اچ‌سی‌جی کامل می‌رسد. نتایج منفی کاذب ناشی از قلاب واریانت از هفته ۶ ممکن است اتفاق بیفتد. در یک مطالعه از حدود ۱۲ هزار آزمایش اچ‌سی‌جی ادرار، ۴۰ مورد منفی کاذب گزارش شد (۰.۳۴ درصد) که ۲۲ مورد آن (۰.۱۹ درصد) احتمالاً ناشی از قلاب واریانت بود.
بررسی ۱۱ نوع کیت آزمایش اچ‌سی‌جی ادرار بر بالین موجود در بازار نشان داد ۹ کیت مستعد نتایج منفی کاذب ناشی از پدیده قلاب واریانت است.
براساس گزارش اداره غذا و دارو (FDA)، از ۷۰۷ مورد نتیجه منفی کاذب اچ‌سی‌جی ادرار بر بالین، در فاصله سال ۱۹۹۶ تا ۲۰۱۴، ۱۴۲ مورد (۲۱ درصد) ناشی از قلاب واریانت بود. در سال ۲۰۱۹ در ایالات متحده، قیمت آزمایش اچ‌سی‌جی ادرار حدود ۸ دلار و قیمت آزمایش اچ‌سی‌جی سرم (کمّی) حدود ۱۶ دلار اعلام شده است.
در این بیمار، اچ‌سی‌جی سرم ۷۴۵۰۳ گزارش شد. سونوگرافی بارداری ۲۴ هفته زنده را تأیید کرد. سن بارداری در هنگام آزمایش منفی کاذب احتمالاً ۱۴ هفته بوده است.
در زنانی که در سن باروری با آمنوره مراجعه می‌کنند، اولین اقدام رد تشخیص بارداری است. سی‌تی‌اسکن، جنین را در معرض خطر اشعه قرار می‌دهد.
سرم فاقد فرآورده‌های تجزیه اچ‌سی‌جی است و بنابراین، پدیده قلاب واریانت در آزمایش سرم روی نمی‌دهد.
