اخیراً دکتر ابراهام نوسبام در کتابی با عنوان بهترین سنّت های حرفه ای من گفته است رویه ی جاری و تأکید بیش از حد بر استانداردسازی درمان به جای توجه به نیازهای فردی هر بیمار، به ضرر دکترها و بیماران است.
نوسبام روانپزشک و مسئول آموزش مرکز پزشکی دنوِر است. میشل اندروز با او مصاحبه کرده است. میشل اندروز دانش آموخته ی ژورنالیسم از دانشگاه کلمبیاست و در نشریات معتبری چون نیویورک تایمز، واشنگتن پست و کایزر هلس نیوز مطالبی در ارتباط با جنبه های مختلف سلامت می نویسد. وی همچنین با رادیو ملی آمریکا همکاری می کند.
کتاب شما به نحوی نشاندهنده ی حسرت ایام گذشته است، زمانی که پزشکان حکیمانی بودند که وقت بیشتری برای بیماران خود داشتند و استقلال حرفه ای داشتند. اما شما پزشک جوانی هستید و می دانید که پزشکی مدتهاست که این رویه را کنار گذاشته است. چرا سراغ این موضوع رفته اید؟
اول باید بگویم که قبلاً نمی دانستم که دیگر طبابت در هیچ کجای جهان یک ندای درونی و معنوی نیست و به یک پیشه بدل شده است. ما طوری صحبت می کنیم که گویا سلامت یک کالا، و پزشکان و افراد دیگری که در این حرفه کار می کنند، فروشنده ی آن کالا هستند. این زبان یک پیشه است. اگر به یاد بیاوریم که همراهی با بیماران یک ندای درونی و معنوی است، متوجه می شویم که پزشک بودن یک موهبت بزرگ است. مردم با اسرار، ترس ها و و امیدهای خود، به شما اعتماد می کنند. به شما اجازه می دهند از زندگی آنان سؤال کنید و بدن آنان را معاینه کنید. حسرت من به خاطر از دست دادن این موهبت—خداحافظی با آن— نیست، بلکه به دلیل فهم این نکته است که پزشکی یک ندای درونی و معنوی است.
شما چک لیست ها و اقدامات ارتقای کیفی را که به پزشکان دیکته می کنند چگونه از بیماران مراقبت کنند، دوست ندارید زیرا معتقدید این ها دکترها را به استادکارانی بدل می کنند که قادر به تصمیم گیری اخلاقی نیستند. اما این ابزارها که معمولاً رویه ی سیستمی دارند و به دستورالعمل های مبتنی بر شواهد تکیه می کنند، به این زودی ها قرار نیست حذف شوند. در چنین محیطی چگونه می توانید یک حکیم باشید؟
به نظر می رسد ارتقای کیفیت باقی خواهد ماند. مسئولین در همه ی سطوح آن را لازم می دانند. اما معتقدم که شواهد موفقیت آن به آن روشنی هم که می گویند، نیست. همین هفته ی گذشته، مجله ی پزشکی انگلستان، مطالعه ای منتشر کرد مبنی بر این که هیچ شواهدی یافت نشده که نشان دهد استفاده از معیارهای کیفی منجر به کاهش معنی دار مرگ و میر بیماران می شود. رهبران حرکت کیفی مبتنی بر الگوی مهندسی صنعتی، همیشه درمان بیماران را با چیزهایی مانند خودروسازی یا پرواز هواپیما مقایسه می کنند. انسان ها بسیار متنوع تر از خودروهای یک خط مونتاژ یا هواپیماهای یک باند فرودگاه هستند. به همین دلیل، معیارهای کیفی، به ویژه در جنبه های تعاملی تر پزشکی، همیشه برای من با احساس تحمیل و اجبار همراه هستند.
در تخصص خودم، معیارهای کیفی حاضر باعث می شوند همه ی بیماران را با استاندارد ثابتی غربال و به دقت ثبت کنم. هیچ یک از این معیارها از من نمی خواهد که مثلاً با بیماری که اقدام به خودکشی کرده، طوری ارتباط برقرار کنم که به زندگی امیدوار شود یا مثلاً یک بیمار مجنون را به کانون خانواده اش برگردانم. اما این چیزی است که بیمارانم می خواهند. این روابط انسانی. دکترها هم همین را می خواهند و جدیدترین مطالعات نشان داده که بیشتر پزشکان از معیارهای کیفی دل خوشی ندارند.
اما همه ی پزشکان به یک میزان از مهارت یا وجدان برخوردار نیستند. من به عنوان یک بیمار، راحت تر هستم اگر اصول و استانداردهایی وجود داشته باشد که دکترها از آن پیروی کنند.
من هم نمی گویم پزشکان باید هر کاری دلشان خواست بکنند. تفکر و تصمیم گیری آنان باید مورد نقد و موشکافی قرار گیرد. استاندارد کیفی یک پزشک باید مبتنی بر شواهد باشد، اما حتی بیشتر از آن، باید بیمار- بنیان (patient-centered) باشد. استاندارد باید چیزی باشد که بیمار می خواهد. مثلاً اگر شما دچار درد مزمن باشید، تنها کاهش درد بر اساس جدول استاندارد درد برای شما مهم نیست، بلکه می خواهید به فعالیت هایی بازگردید که به نظرتان نقش اساسی در زندگی تان دارند.
شما می گویید باید بتوانید بنشینید و با بیماران حرف بزنید و آنان را واقعاً ببینید. این کارها نیاز به وقتی دارد که بیشتر دکترها ندارند. قبول دارم که کتاب شما یک شیوه نامه ی اجرایی نیست. اما واقعاً چگونه ممکن است دکترها این کار را انجام دهند، حتی اگر بخواهند؟
این یک چالش بزرگ است. باید وقتی را که دارید در خدمت بیماران باشید. من وقتی در حال ویزیت بیمار هستم، پرونده نمی خوانم. سعی می کنم همه ی پرسش ها مربوط به بیمار باشد. پرسش هایم باید استاندارد باشد اما سعی می کنم این کار را طوری انجام دهم که بیمار را بهتر بشناسم. مثلاً اگر باید سؤالاتی بپرسم درباره ی این که چه چیزهایی به یاد دارند، ترجیح می دهم این سؤالات درباره ی کتابی باشد که با خود دارند. بخشی از نگرانی من در مورد چک لیست ها این است که به جای دنبال کردن بیماران، به شما یاد می دهند نوشته ها را دنبال کنید.
تنها 55 درصد روانپزشکان بیمه را قبول می کنند، در حالی که این رقم در مورد سایر پزشکان در سایر تخصص ها حدود 90 درصد است. به این ترتیب، خدمات آنان از توان بسیاری از مردم که به کمک آنان نیاز دارند خارج است. این با دیدگاه شما از دکترها به عنوان حکیمان و معلمان چگونه سازگار است؟
این برای من به شدت نگران کننده است. من قصداً کار در یک بیمارستان خیریه (safety net hospital، بیمارستان دولتی یا خصوصی وغیرانتفاعی که به افراد کم درآمد و بیمه نشده خدمات می دهد) را برگزیده ام، تا بتوانم بدون توجه به توانایی پرداخت بیماران، آنان را ببینم. امیدوارم با اجرای برنامه هایی مانند گسترش مدیکد و برابری سلامت روان، روانپزشک های بیشتری با بیماران روانی کار کنند.
درباره ی ارزش های نهضت پزشکی آرام (slow medicine) گفته اید، مشابه نهضت غذای آرام، که در آن پزشکان از ارائه ی خدمات برطبق یک الگوی استاندارد و تولید انبوه خودداری می کنند. یکی از راه هایی که برخی پزشکان انتخاب کرده اند، افتتاح مطب های کوچکی است که در آن تعداد محدودی از بیماران را می پذیرند که پول بیشتری پرداخت می کنند تا خدمات بهتری دریافت کنند. نظرتان در این مورد چیست؟
جالب است. خیلی ها این نوع مطب ها را به یک رستوران دوست داشتنی تشبیه می کنند که به دلیل هزینه ی بالا نمی توان هر شب به آنجا رفت. فکر می کنم ایده ی جالبی است اما از عهده ی مشکلات بزرگی که رو در روی پزشکی است بر نمی آید. به خصوص مراقبت از اقشار نیازمند و تهی دستان.
