دکتر ریچارد پلوتزکر، پزشک متخصص بیماری‌های غدد، دیابت و متابولیسم، در سال 1977 از دانشگاه سنت‌لویی فارغ‌التحصیل شد. او با بیمارستان خیریه فیلادلفیا همکاری می‌کند.
چه کسی یادش می‌آید یک زمانی بیمار “داخل باکس” (euboxic) داشتیم؟ این اصطلاح پزشکی مربوط به اولین روزهایی بود که رایانه وارد پزشکی شده بود. این روزها رایانه همه جا را گرفته است.
اما آن روزها، سرم بیماران را می‌گرفتند، اتوآنالایزر حدود 15 تست را می‌خواند، و یک چاپگر جواب را بیرون می‌داد. هر تست یک خط عمودی داشت با یک نقطه سیاه که نتیجه را نشان می‌داد. یک پاره خط به هر نقطه وصل می‌شد.
محدوده نرمال هر مقدار با یک چهارضلعی خاکستری نشان داده می‌شد. اگر همه 15 مقدار داخل باکس‌های خاکستری قرار می‌گرفت، آن بیمار داخل باکس بود. در محدوده اطمینان 95% برای هر تست، احتمال این‌که یک فرد نرمال برای هر 15 تست داخل باکس باشد، 0.95 X 15 = 0.46 بود، یعنی کمتر از نصف افراد به ظاهر نرمال، داخل باکس بودند.
هرچه تست‌های بیشتری به پانل افزوده می‌شد—در نهایت تعدادش به 27 رسید و بعد مرکز خدمات مدیکر و مدیکد با یک اقدام عاقلانه پانل‌های منطقی‌تر پایه و جامع متابولیک را جایگزین آن‌ها کرد—احتمال این‌که یک بیمار داخل باکس بماند کمتر می‌شد و به صفر میل می‌کرد. اما هر مقدار غیرنرمال آزمایشگاهی، اگر هم درمان نمی‌خواست، دست کم نیاز به نوعی بررسی داشت.
هیپرپاراتیروئیدی از یک بیماری استخوان و کلیه تبدیل به یک اختلال اتوآنالایزر شد. خیل اختلالات غددی دیگر—از نوسانات جزئی TSH تا یافته‌های تصادفی در سی‌تی‌اسکن—به طور مشابه منجر به این نگرانی شد که این اختلالات جزئی تا چه حد نیاز به درمان دارد و حد بین یک یافته معنی‌دار و یک نکته پیش پا افتاده چیست.
البته از مقادیر غیرطبیعی آزمایشگاهی یا تشریحی گریزی نیست، اما تلاش ما برای یافتن آن‌ها هم بیش از حد است. ما با درخواست آزمایش‌های غیرضروری، خود و بیماران خود به سمت درمان بی‌حاصل سوق می‌دهیم.
مقصر کیست؟
ماه گذشته وقتی با دستیاران در بخش الکتیو مشغول راند بودم، یک بنده خدایی را دیدیم که اخیراً آنزیم کبدی‌اش بالا رفته بود. چند روز بود آزمایش تکرار نشده بود. برای مقایسه، پانل کبدی را برایش درخواست کردیم، اما متوجه شدیم که پانل پایه متابولیک، فسفر، و منیزیم، هر روز چک شده است—بدون توجه به این که کدام آزمایش برای بیمار ضروری‌تر است.
علت را از رزیدنت جویا شدم، و او گفت اساتید اصرار کرده‌اند. راند را کمی بیشتر ادامه دادیم و چند بیمار دیگر را دیدیم که مکرراً منیزیم یا فسفر آنان نرمال بود یا دست‌کم در محدوده خطر نبود.
طی چند روز بعد، هر بار که به طور اتفاقی به یکی از اساتید برمی‌خوردم، دلیل تکرار آزمایش‌ها را می‌پرسیدم. همه آنان منکر بودند که چنین چیزی از دستیاران خواسته‌اند.
درنهایت، قضیه روزی روشن شد که یکی از همکاران برای مقادیری که تنها 0.1 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر پایین‌تر از نرمال بود، دستور تزریق داخل وریدی پتاسیم، فسفات و منیزیم داد.
مشکل رایج؟
شاید درمان بیشازحد و عواقب احتمالی آن را بتوان در تعریف جاستین استوارت از پورنوگرافی گنجاند (دقیقاً نمی‌دانید چیست، اما اگر ببینید آن را می‌شناسید). دو مقاله اخیراً تلاش کرده‌اند به تحلیل مضرات انجام آزمایش‌هایی بپردازند که شاید بهتر بود انجام نمی‌شد. این مقاله‌ها به پیامدهای درخواست آزمایش‌هایی اشاره کرده‌اند که اطلاعات پزشک درخواست‌کننده قبلاً کافی بوده است.
اولین مقاله از مجله پزشکی بریتانیا (BMJ) است. مطالعه در مایوکلینیک با شرکت حدود 31 هزار بیمار مبتلا به دیابت پایدار انجام شده است. دیابت پایدار به معنی دو نوبت آزمایش هموگلوبین گلیکه (A1c) پایین‌تر از 7% به فاصله 6 ماه و بدون کسالت دیگر است. استاندارد پذیرفته شده دو نوبت آزمایش به فاصله 6 ماه است.
اما افراد آزادند که پیش چند دکتر بروند و این محققین مشاهده کردند که برای 6% بیماران در طول یک سال پنج نوبت یا بیشتر و برای 55% در مدت کمتر از 3 ماه بیش از دو نوبت A1c انجام شده است. این مربوط به بیماران پایدار بوده و بسیاری از آنان در ابتدا و انتهای مطالعه هیچ دارویی مصرف نکرده‌اند. حتی برای 5% بیمارانی که هیچ دارویی مصرف نکرده‌اند نیز آزمایش بیشازحد درخواست شده است.
البته برخی بیماران بدون توجه به تعداد آزمایش A1c انجام شده با همان دارویی که مصرف می‌کردند مشکلی نداشتند، اما به طور کلی، تکرار بیشتر آزمایش منجر به تغییر بیشتر رژیم دارویی شده است. محققین دسترسی کامل به پایگاه داده‌ها نداشتند و از میزان تحمل دارو در مواردی که رژیم درمانی تغییر کرده مطلع نبودند.
جایگزینی دارو در مواردی که یک دارو خوب تحمل نمی‌شود، و تکرار آزمایش، منطقی به نظر می‌رسد. اما حتی در مواردی که مقادیر A1c پایدار بوده نیز، ارتباط آشکاری بین دفعات تکرار آزمایش و دفعات تغییر دارو وجود داشته است. و البته پزشکانی که بیشترین آزمایش را درخواست کردند، همکاران متخصص غدد بودند.
ترک عادات کهنه سخت است
دومین تلنگر برای من و همکارانم—و شاید بیشتر دانش‌آموختگان دانشکده پزشکی—از جانب کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده است، که اخیراً توصیه‌های خود را در زمینه غربالگری سرطان تیروئید به‌روز کرد. این توصیه‌ها اولین بار در سال 1996 منتشر شد. هم در آن سال و هم اکنون، به ما توصیه شده از غربالگری روتین مگر در افراد پرخطر خودداری کنیم. عوامل خطرساز سرطان تیروئید شامل سابقه تماس با اشعه در ناحیه تیروئید، یا سابقه خانوادگی سرطان تیروئید است.روش‌های غربالگری شامل معاینه و سونوگرافی است. معاینه چندان حساس نیست و حساسیت آن بستگی به تجربه پزشک دارد. سونوگرافی منجر به یافتن تعداد بسیاری از مواردی می‌شود که آرزو داشتید یافت نمی‌شد.
قریب به 100% بیمارانی که به هر دلیل به اتاق معاینه من می‌آیند، تیروئیدشان معاینه می‌شود و با این که اغلب دنبال چیز خاصی نیستم، نتیجه معاینه در پرونده الکترونیک سلامت ثبت می‌شود. از زمانی که به عنوان دانشجوی سال دوم پزشکی اولین دوره معاینه فیزیکی را گذراندم تاکنون که یک پزشک ارشد هستم، همواره شاهد بوده‌ام که دکترهای باتجربه‌تر، دکترهای کم‌تجربه‌تر را به دلیل عدم معاینه کامل بیماران سرزنش کرده‌اند. اگر تیروئید را معاینه نمی‌کردم، ممکن بود اساتید مرا تنبل بخوانند. اگر همکارانم چیزی پیدا می‌کردند که من در معاینه متوجه آن نشده بودم، ممکن بود شرمنده شوم.
در بخش الکتیو از دستیاران می‌خواهم تیروئید بیماران را معاینه کنند و نتیجه را همراه با عکسی که با گوشی همراه خود می‌گیرند به من اطلاع دهند. اما همه این‌ها ظاهراً بی‌حاصل است زیرا به نظر صاحب‌نظران، بیماران بدون معاینه توسط انگشتان ماهر ما، در جستجوی گره‌های 1 یا 2 سانتیمتری، که ممکن است منجر به عوارض ناخواسته جراحی شود، آن هم به خاطر اختلالی که ممکن بود هیچ مشکلی برای آنان ایجاد نکند، احتمالاً وضعیت بهتری خواهند داشت.
وقتی بیمار در اتاق معاینه نشسته و جلوی آن گردن شما را به معاینه می‌خواند، معاینه نکردن آن سخت است. پس می‌ماند آن پند پایانی مرد چاق، قهرمان رمان ساموئل شم، خانه خدا: “بهترین درمان این است که تا حد ممکن هیچ کاری نکنید.”