این روزها نظام سلامت یکی از موضوعات داغ بحث های انتخاباتی در آمریکاست. برنی ساندرز، سناتور ایالت ورمونت، از حامیان قدیمی موضوع موسوم به “مدیکر برای همه” است. این یعنی نظام سلامت تحت سیطره ی یک بیمه ی متمرکز باشد و تنها یک پرداخت کننده وجود داشته باشد (single- payer health care) که معمولاً دولت است.
در واقع در بیمه ی متمرکز، مکانیزم سرمایه گذاری در نظام سلامت، به طور انحصاری در دست دولت است و یک صندوق واحد برای این سرمایه وجود دارد. دولت می تواند خدمات سلامت را به بخش خصوصی واگذار کند (مانند کانادا) یا خود بر عهده بگیرد (مانند انگلستان)، اما در هر دو حالت، سرمایه در صندوق دولت باقی می ماند و این دولت است که حرف اول و آخر را می زند. خلاصه ای از یک مصاحبه با ساندرز را می خوانیم.
ساندرز معتقد است کاری که “مدیکر برای همه” در این کشور انجام خواهد داد، تحقق بهره مندی از سلامت برای هر زن و مرد و کودک آمریکایی به عنوان یک حق است. منتقد اصلی او، هیلاری کلینتون است.
البته بیمه ی متمرکز با نظام سلامت سوسیالیزه متفاوت است. در سوسیالیزم واقعی، دولت علاوه بر در اختیار داشتن صندوق بیمه و پرداخت صورتحسابها، تمام امکانات و تجهیزات را نیز تحت تملک خود دارد و پزشکان و پرسنل بیمارستانها و درمانگاهها کارمند دولت هستند. یک نمونه از سلامت سوسیالیزه ی واقعی در آمریکا، اداره ی سلامت نظامیان کهنه کار (Veterans Health Administration) است. در سوی دیگر، مدیکر نمونه ای از یک نظام بیمه ای متمرکز است که برخی بخش های آن هم چنان در اختیار بخش خصوصی است.
امروز بیمه ی متمرکز در بیشتر کشورهای اروپایی منسوخ شده است. بیشتر کشورها به نظام های بیمه ای تأمین اجتماعی (social insurance systems) روی آورده اند. تأمین اجتماعی به این مفهوم است که تقریباً همه تحت پوشش بیمه ای هستند که سرمایه اش از محل مالیاتها تهیه می شود اما لزوماً صندوق بیمه در اختیار دولت نیست.
به عنوان مثال، آلمان 135 صندوق بیمه دارد که همگی خصوصی و غیرانتفاعی هستند و افراد می توانند یکی را انتخاب کنند. در سوئیس و هلند، داشتن بیمه ی خصوصی الزامی است اما دولت به کسانی که توان پرداخت حق بیمه را ندارند یارانه پرداخت می کند و مشابه همان سیستمی است که قرار بود با اجرای قانون سلامت مقرون به صرفه (Affordable Care Act) در آمریکا برقرار شود.
و با این که محافظه کاران در آمریکا، نظام سلامت انگلستان را نمونه ای از یک نظام سوسیالیستی می دانند، حتی در آنجا هم گزینه های متعددی برای بیمه ی خصوصی وجود دارد. تنها دو کشور کانادا و تایوان، بیمه ی متمرکز واقعی دارند.
آیا بیمه ی متمرکز ارزان تر از سایر بیمه ها است؟ لزوماً خیر. درست است که حذف سود و موازی کاری ناشی از وجود چند نظام بیمه ای منجر به صرفه جویی می شود، اما رقم این صرفه جویی در آمریکا شاید کمتر از 10% بودجه ی سلامت سالانه (حدود 3 تریلیون [میلیون میلیون] دلار) است.
نکته ی مهم این است که هزینه ی تمام شده ی خدمات در نظام سلامت چقدر است و تعرفه ی خدمات چگونه تعیین می شود. در بیشتر کشورهای توسعه یافته، حتی در کشورهایی که بیمه ی خصوصی دارند، تعرفه ها را یا دولت تعیین می کند و یا با مذاکره بین بیمه ها و ارائه دهندگان خدمات در سطح منطقه ای یا ایالتی یا ملی تعیین می شود. اما در آمریکا، پرداخت ها در بخش خصوصی متمرکز نیست و این باعث کاهش قدرت چاره زنی بیمه ها می شود.
اما مدیکر، آن گونه که شاید تصور شود، بیمه ی سخاوتمندی نیست. هزینه ی برخی خدمات به طور کامل پرداخت نمی شود و برخی خدمات هم (مانند بیشتر خدمات دندان، گوش و چشم) به طور کلی تحت پوشش مدیکر نیست. در حال حاضر تنها حدود 14 درصد بودجه ی سلامت توسط مدیکر هزینه می شود.
طرح پیشنهادی ساندرز، اگر چه هنوز به طور کامل ارائه نشده، احتمالاً سخاوتمندانه تر خواهد بود و خدمات دندان، گوش، چشم، روان و بیماریهای مزمن را به طور کامل پوشش خواهد داد. البته در این طرح، گویا برای بیمه های خصوصی هم فکری شده است. این بیمه ها قرار است در تعامل با مدیکر، کار بررسی صورتحسابها و پوشش تکمیلی از طریق طرح هایی مانند مدیگپ را انجام دهند. به علاوه، به عنوان بخشی از برنامه ی امتیاز مدیکر (Medicare Advantage)، حدود یک سوم هزینه ها به طرح های مراقبت مدیریت شده (managed care plans) تحت اداره ی بخش خصوصی اختصاص خواهد یافت.
تشکیل یک سازمان کاملاً جدید دولتی برای بررسی صورتحسابها، نیاز به صرف هزینه ی هنگفتی دارد. اما ساندرز معتقد است بیمه های خصوصی در آینده با ریسک کمتری نسبت به وضعیت کنونی روبرو خواهند بود و نظارت دولت بر عملکرد آنها افزایش می یابد.
