این ممکنه فقط یه بحران میانسالی باشه، ولی به نظر من این حرفه منه که دچار یه جور بحران میانسالی شده. طی چهار دهه گذشته، دکترها در آمریکا موقعیتی را که عادت داشتند ازش لذت ببرن از دست داده اند. پزشکان در اواسط قرن بیستم رکن هر جامعه ای بودند. کافی بود یه آدم هوشمند و صمیمی و بلند پرواز باشی تا در هر جمعی برجسته باشی.
این روزها پزشکی فقط یکی دیگر از شغلهاست، و دکترها هم مثل بقیه شده اند: نگران، ناراضی و مضطرب از بابت آینده. در نظرسنجی ها بیشتر دکترها از کاهش اشتیاق برای طبابت میگن و اینکه اگه دوست یا خویشاوندی بخواهد وارد این حرفه شود منصرفش می کنند. در نظرسنجی سال 2008 از 12 هزار پزشک تنها 6% روحیه مثبتی داشتند. هشتاد و چهار درصد اظهار کردند درآمدشان ثابت و یا در حال کاهش است. بیشتر آنان معتقد بودند به دلیل کاغذبازی وقت کافی برای بیماران ندارند و قریب به نیمی از پزشکان مایل بودند تعداد بیماران را در آینده کاهش دهند و یا طبابت را به طور کلی کنار بگذارند.
دکترهای آمریکا دچار خستگی مزمن هستند. ما جان می کَنیم و فداکاری می کُنیم—برای چه؟ برای بیشتر ما این شغل همین است—یک شغل. این دیدگاه فقط مشکل دکترها نیست. مریض ها هم شاکی هستند.
به اظهارات یک دکتر توجه کنید. او در یک فضای مجازی با حضور بیش از 270 هزار پزشک، می نویسد:
“ممکن نیست دوباره انجامش بدهم، و این ربطی به پول نداره. بیماران، همکاران و مدیریت احترام خیلی کمی برام قائل هستند، در حالی که کارم را درست انجام میدم، سخت کار می کنم و برای مریضهایم دل میسوزونم. این روزها کار در درمانگاه اورژانس شامل انواع آزمایش های غیر ضروریه (همه سی تی اسکن میشن!) در حالی که ما می دونیم نیازی به این آزمایش ها ندارن و اطلاع از اینکه داریم کار بیهوده ای انجام میدیم همه عشق به کار را از بین می بره. احساس می کنم مدیریت بیمارستانها برای پول در آوردن مسابقه گذاشتن و من نقش سیاهی لشکر را بازی می کنم. راه های خیلی زیادی وجود داشت که می تونستم زندگی خودمو بچرخونم و راضی تر باشم. قسمت غم انگیزش اینه که ما پزشکی رو انتخاب کردیم چون فکر می کردیم یک شغل ارزشمند و اصیل است ولی تجربه این مدت نشان داده بیشتر شبیه یه بازیه.”
این نارضایتی هشداردهنده است، ولی چطور شد به اینجا رسیدیم؟ تا حدودی خود دکترها مقصرند.
در ایام خوش اواسط قرن بیستم، پزشکی دوران طلایی خود را می گذراند. امید به زندگی در آمریکا به وضوح افزایش پیدا کرده بود (از 65 سال در 1940 به 71 سال در 1970) که علت آن پیشرفت هایی مثل واکسن فلج و جراحی قلب باز بود. دکترها به طور عمده خودشان ساعت کار و دستمزد خود را تعیین می کردند. تصاویر کلی از پزشک به شدت مثبت و گاهی در حد قهرمان بود.
بیشتر دکترها در اواسط قرن از شرایط خود راضی بودند. الگوی خصوصی پول در برابر خدمت که در آن بیماران و یا بیمه های خصوصی پول می دادند، منجر به رونق بازار شده بود. تنظیم نرخ ها بر اساس توان پرداخت بیماران صورت می گرفت و بوروکراسی خاصی وجود نداشت.
پس از آغاز برنامه مدیکر به عنوان یک شبکه تأمین اجتماعی سالمندان در 1965، دستمزد دکترها افزایش یافت چون افراد بیشتری به آنها مراجعه می کردند. متوسط درآمد سالیانه یک پزشک از حدود 50 هزار دلار در 1940 به نزدیک 250 هزار دلار در 1970 رسید که تقریباً شش برابر متوسط درآمد خانوار بود (ارقام بر اساس نرخ تورم 2010 تعدیل شده اند).
ولی با افزایش درآمد دکترها، به تدریج این تصور ایجاد شد که آنها سر سیستم کلاه می گذارند. هر سال که می گذشت، هزینه سلامت سریع تر از کل اقتصاد آمریکا رشد می کرد. در همین فاصله شایعاتی درباره رواج اسراف و فساد در سیستم وجود داشت. یک بررسی از سوی کنگره نشان داد جراحان در 1974 دو و نیم میلیون عمل جراحی غیر ضروری انجام داده اند که هزینه آن حدود 4 میلیارد دلار بوده و منجر به فوت 12 هزار نفر شده است! در سال 1969، رئیس انجمن پزشکی نیو هِوِن کانتی به همکارانش هشدار داد “به مرغ تخم طلا کمتر فشار بیاورند.”
وقتی دکترها مراقبت از بیماران خود را خوب مدیریت نکنند، یکی دیگر این کار را انجام خواهد داد. مؤسسات مراقبت مداوم (health maintenance organizations, HMOs) از سال 1970 برای ارائه نوع جدیدی از خدمات سلامت تأسیس شدند که بر اساس کنترل نرخها و پرداختهای ثابت استوار بود. در اینجا برخلاف مدیکر و بیمه های خصوصی، خود دکترها مسئول هزینه اضافی بودند. مکانیسمهای جدیدی برای کنترل هزینه ها و بررسی ضرورت اقدامات پزشکی شکل گرفت.
در 1973 کمتر از 15% پزشکان شک داشتند که راه را درست آمده اند. در 1981 نیمی گفتند دکتر شدن را آنچنان که یک دهه پیش توصیه می کردند، دیگر توصیه نمی کنند. مقبولیت عمومی پزشکان هم رو به افول بوده است. دیگر مثل گذشته همه جا از دکترها تمجید نمی شد.
با رشد مراقبت مدیریت شده (managed care) اعتماد پزشکان کاهش می یافت (تا ابتدای دهه 2000 قریب به 95% کارگران بیمه شده به نحوی تحت مراقبت مدیریت شده قرار گرفتند). در 2008، 58% از حدود 2 هزار پزشک گفتند شور و شوق آنها به پزشکی طی 5 سال گذشته رو به افول گذاشته و 87% معتقد بودند روحیه آنها افت کرده است. در بررسی های جدیدتر 30% تا 40% دکترها گفته اند اگر فرصت دوباره ای به آنها بدهند، دیگر پزشکی را انتخاب نمی کنند و حتی درصد بیشتری هرگز به فرزندان خود توصیه نمی کنند دکتر شوند.
شکی نیست که امروز بیماران پول بیشتری برای سلامت خود خرج می کنند ولی سهم کمتری از این پول نصیب دکترها می شود. بر اساس مقاله ای در سال 2002 در مجله آکادمیک مدیسین، بازگشت سرمایه برای پزشک عمومی، با توجه به تفاوت ساعت کار، کمتر از 6 دلار در ساعت، یعنی تقریباً نصف وکیل (11 دلار) است. برخی دکترها تقریباً دیگر بیمار تحت پوشش بیمه را ویزیت نمی کنند و فقط بیمارانی را می پذیرند که همه هزینه را خودشان پرداخت می کنند.
یکی از مشکلات دیگر حرفه ما، سیستم پیچیده بوروکراسی پرداخت است. به طور متوسط هر دکتر آمریکایی روزانه یک ساعت و سالیانه 83 هزار دلار صرف کاغذبازی برای شرکت های بیمه می کند که چهار برابر دکترهای کاناداست. منشی مطب نیز باید روزانه بیش از 7 ساعت برای این کار وقت بگذارد. ترس از شکایت به مراجع قضایی را هم فراموش نکنید. از دست دادن استقلال باعث شده بسیاری از پزشکان خود را در حد پیاده نظامی بدانند که در میدان نبرد شرکت های بیمه و دولت سرگردان است.
این نارضایتی فزاینده تأثیر بدی بر بیماران دارد. احتمالاً در آینده کمبود پزشک، به ویژه پزشک عمومی، خواهیم داشت. پزشکان عمومی کمترین درآمد و بیشترین میزان نارضایتی را در میان پزشکان دارند. این واقعیت را می توانید از پزشک خانوادگی خود سؤال کنید.
بدترین پیامد این است که دکتر ناراضی منجر به مریض ناراضی می شود. بیماران در سیستمی که اغلب در مقابل نیازهای آنان بی تفاوت است، سرخورده می شوند. زمانی بود که مریض ها از اصطلاح “دکتر من” استفاده می کردند. حال به جایی رسیده ایم که به طور متوسط هر بیمار مدیکر هر سال 2 پزشک عمومی و 5 پزشک متخصص مختلف را می بیند. دکترها دیگر بسیاری از ما را نمی شناسند یا حتی از ویزیت قبلی به خاطر نمی آورند.
بی اعتنایی به روابط بیمار و پزشک تقریباً عادی شده است. زمانی یک مریض داشتم که به دلیل تزریق ماده حاجب برای سی تی اسکن، کلیه هایش از کار افتاد. او به من گفت از متخصص کلیه پرسیدم “ممکنه خوب بشم؟” متخصص کلیه پرسیده بود “منظورت چیه؟” و مریض من گفته بود “یعنی ممکنه کلیه هام شروع به کار کنه؟”
متخصص کلیه مجدداً سؤال کرده بود “چند وقته داری دیالیز میشی؟” و مریض من گفته بود “یکی دو روز.” و دکتر کمی فکر کرده و گفته بود “نه، فکر نکنم برگردند.” مریض من داشت گریه می کرد. “نه، فکر نکنم برگردند… این حرفی بود که زد. فقط همین.”
البته این روزها فقط دکترها ناراضی نیستند. وکلا و معلمین هم تحت کنترل مراکزی قرار گرفته اند که استقلال، شأن و احترام آنها را مخدوش کرده اند. ولی همان طور که جامعه شناس پرینستون، پل استار می نویسد در بیشتر قرن بیستم، پزشکی تنها حرفه ای بود که به طور استثنائی توانست سنّت در حال زوال استقلال حرفه ای را حفظ کند.” این استثنا هم تاریخ انقضایش فرا رسید.
برای رفع این سرخوردگی در حرفه پزشکی چه می توان کرد؟ موفقیت معیارهای مختلفی دارد: درآمد، البته معیار مهمی است ولی احساس تعلق به بیماران، احساس اینکه حضور پزشک در زندگی آنان تفاوتهایی ایجاد کرده و ارائه خدمات خوب در کنار مدیریت مسئولانه منابع محدود نیز جزو معیارهای موفقیت هستند.
چالش اصلی این است که کاری کنیم تا انگیزه به میان پزشکان بازگردد: به عنوان مثال، موفقیت های پزشکان را به اطلاع همگان برسانیم یا برای آنها پاداش هایی در نظر بگیریم. همچنین روش پرداخت در مقابل خدمت باید جای خود را به روش های جدیدتر مانند پرداخت در مقابل کارایی بدهد. ما نیاز به سیستمی داریم که صرفاً حجم کار را در نظر نگیرد بلکه به روابط انسانی بین پزشک و بیمار نیز اهمیت بدهد.
به اعتقاد من بیشتر دکترها همچنان می خواهند مانند پزشکان دوران طلایی باشند. بیشتر ما وارد پزشکی شدیم چون می خواستیم به مردم کمک کنیم. هدف ما طبابت صحیح بود ولی امروز عوامل متعددی مانع رسیدن ما به آن اهداف شده اند. هیچ کس پزشک نمی شود تا آزمایش اضافه بنویسد ولی این رفتاری است که رایج شده است. گویا سیستم فعلی رذالت را به سلحشوری ترجیح می دهد.
رضایت در پزشکی مانند هر شغل دیگری ارتباط نزدیک با امیدواری دارد. دانشجویان پزشکی، چون عموماً انتظارات کمتری دارند، بیش از هر کس می توانند مشکل خود را حل کنند. مشکل دکترهایی که در میان زندگی حرفه ای خود هستند، سخت تر از همه است.
حل مشکلات نیاز به انعطاف دارد. دکترها باید همواره چشم انداز تغییرات را رصد کنند. اغلب دکترها برای این کار به بیماران خود نگاه می کنند. بیشتر پزشکان—حتی آنها که ناراضی هستند—معتقدند بهترین قسمت زندگی حرفه ای آنان، مراقبت از بیماران است. به نظر من این نکته، کلید مقابله با استرسهاست. پزشکی یعنی مراقبت از انسانها در زمانی که بیشترین آسیب پذیری را دارند، و توسط کسانی که حاضر می شوند خود را در معرض خطر قرار دهند. این لحظه های انسانی چیزی است که دیگران در شغلهایی مثل وکالت یا بانکداری به آن غبطه می خورند و هیچ شرکت یا مقامی قادر به گرفتن آن از ما نیست. این بهترین امیدواری برای نجات حرفه پزشکی است.
مطلب مرتبط: چرا دکترها بی پولند و رایانه بازها (گیک ها) پولدار؟