دولت ایالات متحده قصد دارد روند تغییرات نظام بیمه مدیکر (بیمه افراد 65 سال به بالا) را طوری شتاب بخشد که در عرض 4 سال آینده، نیمی از پرداختهای سنّتی به پزشکان، بیمارستانها، و دیگران، به کسانی اختصاص یابد که مراقبت از بیماران را با کیفیت بهتری سامان می دهند. هدف از این تغییر، تأکید بر کیفیت و صرفه جویی بجای پرداخت پول در ازای اقدامات تشخیصی و درمانی، آزمایش و ویزیت است.
وزیر سلامت و خدمات انسانی اعلام کرده قصد دارد سیستم سنّتی پول برای خدمت مدیکر را که در آن پزشکان، بیمارستانها و دیگران، بازای هر بیمار یا ارائه هر خدمت، بدون توجه به نتیجه مثبتی که عاید بیمار می شود، پول دریافت می کنند، تعطیل کند. دولت از هنگام تصویب قانون جدید سلامت در سال 2010، در حال تدوین برنامه های جدید و اجرای آزمایشی روشهای جایگزین پرداخت بوده است.
سال گذشته، 20 درصد از پرداختهای سنتی مدیکر (حدود 72 میلیارد دلار) در قالب الگوهایی مانند مؤسسات مراقبت پاسخگو [accountable care organizations, (ACOs)] انجام شد که در آن دکترها و دیگران، با هدف صرفه جویی بیشتربرای مدیکر، با تشریک مساعی به مراقبت از بیماران می پردازند.
در حال حاضر 424 مرکز مراقبت پاسخگو، و 105 بیمارستان و مرکز دیگر با بسته های پرداخت (bundled payments) موافقت کرده اند. در روش بسته های پرداخت، مبلغ ثابتی بازای هر بیمار پرداخت می شود که باید علاوه بر درمان اولیه یک بیماری مشخص، همه مراحل پیگیری درمان آن را نیز پوشش دهد. مدیکر الگوهای پرداختی دیگری هم دارد که در آنها دکترها برای هماهنگی درمان توسط متخصص و همچنین تلاش برای هماهنگی بین خدمات مدیکر و مدیکد (بیمه افراد کم درآمد)، پول بیشتری دریافت می کنند.
هدف وزارت سلامت آمریکا این است که تا پایان ریاست جمهوری اوباما 30 درصد (حدود 113 میلیارد دلار) و تا پایان سال 2018 میلادی 50 درصد (حدود 215 میلیارد دلار) از بودجه مدیکر طبق الگوهای جدید مصرف شود و البته موارد باقیمانده نیز باید به نحوی با کیفیت خدمات مرتبط باشند. در سال گذشته، تنها حدود یک چهارم مراکز مراقبت پاسخگو موفق به صرفه جویی کافی شدند و از مدیکر پاداش گرفتند. برخی مراکز هم نگران هستند چون ممکن است در صورت عدم موفقیت در حصول معیارهای کیفی، جریمه شوند.
راه انداختن یک ACO نیاز به سرمایه گذاری گزاف دارد. اگر از توانایی خود و اعضای تیم تان مطمئن نباشید بازگشت سرمایه ممکن است به تأخیر بیافتد. در سال 2013 تنها پنجاه و سه ACO توانستند آنقدر صرفه جویی کنند که پاداش بگیرند اما مصرف بودجه در چهل و یک ACO بیش از میزان پیش بینی شده بود و در واقع ضرر کردند. در حال حاضر جریمه ای به این مراکز تعلق نمی گیرد اما در آینده چنین مراکزی جریمه هم خواهند شد.
پوشش بیمه ای مشتری- محور [Consumer Operated and Oriented Plan (CO-OP)] یکی از اجزای مراقبت پاسخگوست که نباید با ACOs اشتباه گرفته شود. بیمه CO-OP نوعی پوشش بیمه ای آزاد معاف از مالیات و تحت حمایت دولت است که توسط مشتریان به صورت غیرانتفاعی اداره می شود. این گروهها با تسهیلاتی که از دولت می گیرند اعضای خود را تحت پوشش قرار می دهند. این الگو پیش از این در بخشهای کشاورزی و تجارت، در گروه های کوچک اجرا شده است. تا ماه مارس سال 2014 از طریق 23 مؤسسه بیمه مشتری- محور در ایالات متحده، حدود 460 هزار نفر تحت پوشش قرار گرفتند اما نتایج به شدت متفاوت بوده است. حدود 60% از این مراکز حتی نتوانستند به اهداف از پیش تعیین شده خود نزدیک شوند.
هنوز برای قضاوت درباره میزان موفقیت چنین برنامه هایی خیلی زود است. ممکن است سالها از توقف سیستم پول برای خدمت و جایگزینی آن با پول برای کیفیت بگذرد و تنها فایده اش این باشد که بگوییم: “خدای من، هیچ فایده ای نداشت!”