این که بشنویم نظام سلامت کشوری مانند آمریکا، پس از سالها آزمون و خطا در زمینه ی بهترین روش پرداخت، دوباره به پرداخت مستقیم روی آورده است، برای ما که این روزها از قطع ارتباط مالی پزشک و بیمار بیشتر می شنویم، می تواند عجیب باشد. جان هنینگ شومن، پزشک داخلی، استاد دانشکده ی بهداشت دانشگاه اوکلاهوما و نویسنده مطالب انتقادی پزشکی است. شفالی لوترا ژورنالیست است و بیشتر درباره ی اصلاحات نظام سلامت می نویسد.
سالها بود خانم ساتن هر سه ماه یک بار به مطب من می آمد. او می گفت با توجه به دیابت و فشارخون بالا، سه ماه فاصله ی درستی است. همیشه یک عالمه سؤال داشت. توصیه هایی که از دوستان شنیده و یا مطالبی که در جایی خوانده بود. وقتی در 68 سالگی از من خواست او را برای کولونوسکوپی و غربالگری سرطان روده ی بزرگ ارجاع دهم، تعجب نکردم.
او خوانده بود که سرطان روده ی بزرگ، در صورت تشخیص زودرس، قابل درمان است و چند نفر از دوستانش به او گفته بودند بهترین روش غربالگری آن، اسکوپی است. وظیفه ام را انجام دادم و او را به یک متخصص گوارش معرفی کردم. وقتی چند هفته بعد، جواب کولونوسکوپی آمد، خوشحال شدم چون هیچ پولیپی مشاهده نشده بود.
اما خانم ساتن خوشحال نبود: “پس چرا این همه ازم پول گرفتن؟” صورتحساب را به من نشان داد. بیش از 5 هزار دلار! گفتم: “بله، هزینه ها باور نکردنی است. اما شما بیمه هستید.” خانم ساتن تحت پوشش مدیکر و بیمه ی تکمیلی مدیگپ بود. این وافعیت که هیچ پولی از جیب پرداخت نکرده بود، او را متقاعد نمی کرد. نکته اش همین جا بود. او می گفت دیگر زیر بار این آزمایش های گران نخواهد رفت. حتی اگر پولش را بیمه بدهد.
خانم ساتن از من انتظار داشت قبل از انجام کولونوسکوپی، درباره ی هزینه ی آن برایش توضیح دهم. اطلاعات من از قیمت ها مانند بسیاری از پزشکان، محدود به تجربیات بیماران، آشنایان، اعضای خانواده و خودم است. این طور چیزها را در دانشکده به ما یاد نمی دهند. در عوض به ما یاد می دهند بدون توجه به هزینه ها، روی درمان صحیح تمرکز کنیم.
هر روز تعداد پزشکانی که خسته از الزامات بیمه ای، به پرداخت مستقیم روی می آورند، بیشتر می شود. اسمش را گذاشته اند مراقبت مستقیم (direct care). در این روش پزشک با بیمه کاری ندارد و در عوض متعهد می شود به خوبی مراقب بیمار باشد و هر ماه یا هر سال یک مبلغ ثابت از او پول می گیرد.
هزینه ی مراقبت مستقیم برای بیماران کمتر است. بیمار حداکثر 100 دلار در ماه مستقیماً به پزشک می پردازد و در این مدت تحت پوشش خدمات او قرار می گیرد. این خدمات شامل ویزیت، معاینه، داروهای پایه، و آزمایش است. پیگیری با مراجعه ی مجدد و یا توسط تلفن یا ایمیل انجام می شود. دیگر نیازی به کاغذ بازی های رایج بیمه ای نیست و پزشک وقت بیشتری برای بیماران دارد. در مخارج مطب صرفه جویی می شود و هزینه ها کاهش می یابد.
البته قانون سلامت مقرون به صرفه، این اجازه را فقط به پزشکان عمومی داده است. پزشکان متخصص یا اورژانس ها مجاز به درمان مستقیم نیستند و بنابراین بیماران همچنان ناچارند تحت پوشش بیمه باشند. اما باز هم مجموع هزینه ها برای بیماران کمتر تمام می شود. تعداد مراکز درمان مستقیم در آمریکا پیش از سال 2010 بین شش تا 20 مرکز بود اما هم اکنون تعداد آن به بیش از 400 رسیده و در حال افزایش است. کل تعداد پزشکان عمومی در این مراکز بیش از 1300 یعنی حدود 2 درصد از پزشکان خانواده در ایالات متحده (68 هزار نفر) است.
پزشکان می گویند بیمارانی که برای درمان مستقیم به آنان مراجعه می کنند از همه ی اقشار هستند: از پیشخدمت گرفته تا کارگر و حتی پزشک و وکیل. هر بیمار در یکی از مراکز 225 دلار برای ویزیت اول می پردازد. در صورت نیاز به ویزیت پیگیری، هزینه ی آن در ابتدا 125 دلار و در نوبت های بعد ماهانه 50 دلار است.
در مورد بیماران تحت پوشش بیمه، پرداخت مستقیم توسط شرکت های بیمه انجام می شود. در شکل سنتی، گاهی با این بیماران طوری رفتار می شود که احساس می کنند سربار سیستم هستند. پرداخت مستقیم برای آنان مانند تنفس در هوای تازه است. این که بتوانند مستقیماً با پزشک در تماس باشند، خدمات شخصی شده دریافت کنند، و در صورت لزوم به یک متخصص طرف قرارداد با بیمه ارجاع شوند.
اما گسترش درمان مستقیم می تواند مصیبت بار باشد. ایالات متحده با کمبود پزشک روبرو است. در روش درمان مستقیم، پزشک موظف است بیمار کمتری ویزیت کند. همچنین شرکت های بیمه در حال چانه زنی بر سر میزان پرداخت ماهانه هستند و ممکن است آنرا کاهش دهند.