مرگ خاموش بیماران کووید-۱۹
ریچارد لِویتان
دکتر لِویتان، پزشک اورژانس لیتلتون و رئیس یک شرکت فناوری فعال در زمینه مدیریت لوله‌گذاری و راه هوایی است.
حدود ۳۰ سال است که در اورژانس کار می‌کنم. در سال ۱۹۹۴ یک سامانه تصویربرداری برای آموزش لوله‌گذاری در تراشه اختراع کردم و از آن هنگام در این زمینه مشغول پژوهش و آموزش هستم.
در اواخر مارس، هم‌زمان با پر شدن بیمارستان‌های نیویورک از بیماران کووید-۱۹، داوطلبانه ۱۰ روز در بیلی‌وو در بیمارستانی که مشغول آموزش بودم، کمک کردم. طی آن ۱۰ روز متوجه شدم بیماری در اغلب موارد دیر تشخیص داده می‌شود و این‌که شاید بتوان ترتیبی داد که کار بیماران به ونتیلاتور__ و مرگ__ نیانجامد.
در زمان نسبتاً طولانی که از خانه‌ام در نیوهمپ‌شایر تا نیویورک مشغول رانندگی بودم، با دوستم نیک کاپوتو تماس گرفتم. او پزشک اورژانس برونکس و به‌قول معروف در وسط آتش است. می‌خواستم بدانم چه چیزی در انتظارم است و نظر او درباره مدیریت راه هوایی این بیماران چیست. او گفت:
“ریچ، شبیه هیچ چیزی نیست که قبلاً هرگز دیده باشم.”
حق با او بود. پنومونی (ذات‌الریه) ناشی از کروناویروس جدید، کل بیمارستان‌های شهر را به‌شدت تحت تأثیر قرار داده است. معمولاً درمانگاه اورژانس مخلوطی از یک طیف از بیماران با مشکلات جدی، مانند حمله قلبی، سکته مغزی، و تصادفات، تا موارد خفیف‌تر مانند پارکی‌های جزئی، مسمومیت، شکستگی‌ها و سردرد میگرنی است.
ولی این‌بار در بیلی‌وو، تقریباً همه درمانگاه پر از مریض پنومونی کووید بود. طی همان یک ساعت اول در اولین شیفتم، دو بیمار را انتوبه (لوله‌گذاری) کردم. حتی بیمارانی که با مشکلات غیرتنفسی آمده بودند، پنومونی کووید داشتند. مریضی که شانه‌اش چاقو خورده بود، در رادیوکرافی، پنومونی کووید داشت. بسیاری از بیماران که در اثر سقوط از بلندی آسیب دیده بودند، در سی‌تی‌اسکن به‌طور اتفاقی متوجه می‌شدیم پنومونی کووید دارند. مریض‌های مسنّی که به‌دلایل نامشخص از حال رفته بودند و تعدادی از بیماران دیابتی نیز مبتلا به کووید بودند.
و چیزی که همه ما را واقعاً غافلگیر کرده بود: هیچ‌یک از این بیماران هیچ‌گونه شکایتی از مشکلات تنفسی نداشتند، درحالی‌که ریه آنان به‌شدت گرفتار بود و اکسیژن خون آنان پایین‌تر از حد طبیعی بود. چطور ممکن است؟
حال کم‌کم متوجه شده‌ایم که پنومونی کووید عامل شکلی از محرومیت اکسیژن به‌نام “هیپوکسی خاموش” است__ خاموش به‌دلیل ماهیت موذی آن که به‌سختی قابل تشخیص است.
پنومونی به عفونت ریه گفته می‌شود که در آن کیسه‌های هوایی پر از مایع یا چرک می‌شود. طبیعتاً بیمار باید دچار درد قفسه سینه و اشکال در تنفس شود. ولی در پنومونی کووید، بسیاری از بیماران، حتی بااین‌که سطح اکسیژن خون آنان پایین می‌آید، ولی مشکل تنفسی ندارند. و یا زمانی این علائم آشکار می‌شود که سطح اکسیژن به مرز هشدار رسیده و پنومونی شدت یافته است. اشباع اکسیژن خون در حالت طبیعی در سطح دریا ۹۴ تا ۱۰۰ درصد است. این میزان در بیماران پنومونی کووید تا ۵۰ درصد افت می‌کند.
با کمال تعجب، بیشتر بیمارانی که دیدم اظهار می‌داشتند که یکی دو هفته است که دچار تب، سرفه، دل‌پیچه یا خستگی هستند ولی همان روز مراجعه به بیمارستان تنگی نفس گرفته‌اند. واضح بود که پنومونی چندین روز پیش آغاز شده و زمانی که بیمار تصمیم به مراجعه به بیمارستان می‌گیرد، وضعیت او اغلب بحرانی است.
لوله‌گذاری در درمانگاه اورژانس به دلایل مختلف انجام می‌شود. طی ۳۰ سال تجربه حرفه‌ای خودم، این کار را بیشتر در بیمارانی انجام داده‌ام که دچار شوک یا کاهش سطح هشیاری یا دیسترس شدید تنفسی بوده‌اند. بیمارانی که به‌دلیل هیپوکسی حاد انتوبه می‌شوند، اغلب یا بیهوش هستند و یا از همه عضلات خود برای تنفس کمک می‌گیرند. آنان به‌وضوح در مخمصه هستند. ولی وضعیت بیماران پنومونی کووید بسیار متفاوت است.
بسیاری از بیمارانی که من دیدم، در تریاژ، سطح اکسیژن به‌شدت پایین داشتند__ در حدی که اصولاً با حیات منافات دارد__ ولی وقتی ما داشتیم آنان را به مانیتور وصل می‌کردیم، آنان همچنان در حال مکالمه با گوشی موبایل خود بودند. البته تنفس سریعی داشتند، ولی با توجه به کاهش اکسیژن خون به میزان خطرناک و گرفتاری شدید ریوی در رادیوگرافی، دیسترس آنان به‌نظر جزئی بود.
حال کم‌کم می‌فهمیم چرا چنین است. کروناویروس به سلول‌هایی حمله می‌کند که سورفاکتانت (ماده فعال سطحی) می‌سازند. سورفاکتانت به کیسه‌های هوایی کمک می‌کند تا حین بازدم باز بمانند و این نقش حیاتی در عملکرد ریه دارد. کیسه‌های هوایی در کووید روی هم می‌خوابد و سطح اکسیژن پایین می‌آید. ولی دفع دی‌اکسیدکربن همچنان ادامه می‌یابد و به همین دلیل، بیمار احساس تنگی نفس نمی‌کند.
به‌تدریج، بدون این‌که بیمار متوجه شود، با افزایش تعداد تنفس و نفس‌های عمیق‌تر، این کاهش اکسیژن جبران می‌شود ولی بیماری ادامه می‌یابد. عملاً بیماران با این کار به آسیب بیشتر ریه‌های خود کمک می‌کنند. سپس حدود ۲۰ درصد آنان وارد مرحله دوم و مرگبار بیماری می‌شوند. مایع در ریه قوام یافته و بافت ریه سفت می‌شود. دی‌اکسیدکربن بالا می‌رود و بیمار دچار نارسایی تنفسی حاد می‌شود.
در زمانی که بیماران متوجه مشکل تنفسی خود شده و با سطح خطرناک افت اکسیژن به بیمارستان مراجعه می‌کنند، در بسیاری از موارد در نهایت نیاز به ونتیلاتور پیدا خواهند کرد.
پیشرفت سریع هیپوکسی خاموش به نارسایی تنفسی، باعث مرگ ناگهانی این بیماران می‌شود، بدون این‌که احساس تنگی‌نفس قابل‌توجه داشته باشند.
یک دلیل اصلی این‌که این پاندمی نظام سلامت ما را چنین به چالش کشیده، شدت عجیب آسیب ریوی در بیماران در هنگامی است که وارد درمانگاه اورژانس می‌شوند و در بسیاری از موارد کار به ونتیلاتور می‌کشد. این باعث کمبود ونتیلاتور شده، هرچند بسیاری از این بیماران وقتی به ونتیلاتور وصل می‌شوند، در نهایت جان می‌سپارند.
یک برگ برنده بزرگ برای بیماران و همچنین نظام سلامت در مقابله با کووید این است که نگذاریم کار به ونتیلاتور بکشد. حجم خارج از تصوری از منابع برای درمان بیمارانی که نیاز به ونتیلاتور پیدا می‌کنند، لازم است: تزریق‌های مکرر آرامبخش برای این‌که بیمار لوله‌ها را جدا نکند، لوله‌هایی که علاوه بر راه‌های هوایی، به ورید، یا شریان متصل می‌شود، تزریق داروهای مختلف، و نیز لوله‌های داخل معده و مثانه.
چند نفر باید دو بار در روز بیمار را حرکت دهند و به شکم و سپس به پشت بخوابانند، تا عملکرد ریه بهتر شود.
یک راه برای این کار، تشخیص زودرس پنومونی کووید، و درمان مؤثرتر آن__ بدون نیاز به انتظار برای آماده شدن نتایج آزمایش— است. لازمه‌اش این است که هیپوکسی خاموش را با یک ابزار ساده و در دسترس که بدون نسخه پزشک از داروخانه‌ها قابل تهیه است، تشخیص دهیم: پالس‌اُکسی‌متر.
کار با پالس‌اُکسی‌متر پیچیده‌تر از دماسنج نیست. با یک دکمه روشن می‌شود و در نوک انگشت قرار می‌گیرد. دو عدد نمایش داده می‌شود: درصد اشباع اکسیژن و تعداد ضربان قلب. این ابزار مشکلات اکسیژن‌رسانی را با دقت بالا تشخیص می‌دهد و دست‌کم جان دو پزشک اورژانس را که می‌شناسم نجات داد. این اتفاق ظاهراً برای بوریس جانسون هم افتاد.
بیماران می‌توانند در منزل از این ابزار استفاده کنند و برای کاهش تعداد مراجعات به درمانگاه اورژانس، با پزشک خود تلفنی مشورت کنند.
تجویز اکسیژن و قرار گرفتن در وضعیت خوابیده به روی شکم یا طرفین نیز در این بیماران سودمند بوده چون به باز شدن قسمت‌هایی از ریه که بیشتر توسط ویروس گرفتار می‌شود، کمک می‌کند.
البته پالس‌اکسیمتر دقت ۱۰۰ درصد ندارد و نباید از آن انتظار معجزه داشت. موارد شدید و مرگ برخی بیماران همچنان اجتناب‌ناپذیر خواهد بود. هنوز نمی‌دانیم چرا این اتفاق می‌افتد ولی می‌توانیم بهتر عمل کنیم. ما باید با غربال‌گری هیپوکسی خاموش، منابع خود را به سمت تشخیص و درمان کووید در مراحل ابتدایی هدایت کنیم. به‌جای تعقیب ویروس، باید از آن جلو بزنیم.
منبع: نیویورک‌تایمز
