دلیل اصلی تغییر مک آلن از یک حکایت پندآموز به یک داستان امیدبخش، نقش پزشکان عمومی بود. این تصویر در سراسر کشور به همین سرعت در حال تغییر است. تنها پنج سال پس از تصویب قانون اصلاحات نظام سلامت، بیست درصد پرداختهای مدیکر متعلق به پزشکانی که روشهای جایگزین— مانند مراکز مراقبت پاسخگو مشابه مک آلن یا پرداخت گوبال مانند وال مارت— را بجای روشهای پرداخت سنتی ترجیح داده اند. در صورت تحقق اهداف دولت، رقم فوق تا سال 2016 به سی درصد خواهد رسید. استفاده از الگوهای مشابه در شرکت های بزرگی مانند بوئینگ و پپسی کولا نیز آغاز شده است. همچنین یک گروه غیرانتفاعی در کالیفرنیا (Pacific Business Group on Health) پیشنهاد داده برای همه خریداران خدمات سلامت، شبکه مشابهی در کشور تأسیس کند.
آیا احتمال بروز مخالفت ها و تعویق در فرآیند فوق وجود دارد؟ این نگرانی وجود دارد. هیچ کس تاکنون موفق به ابداع سیستم پرداختی نشده که نتوان با آن بازی کرد. اگر قرار باشد دکترها برای محافظه کاری در درمان، پاداش بگیرند، احتمال مضایقه و کم فروشی در درمان وجود دارد. چه می شود اگر ویرجینیا ماسون بیماری باشد که در واقع باید جراحی می شد؟ چه می شود اگر دکتر اُسیو، بیماری را که باید به درمانگاه اورژانس می فرستاد، به خانه بفرستد؟ چه می شود اگر تومور کوچکی را که شبیه یک لاک پشت به نظر می رسد، جراحی نکنیم و بعد معلوم شود که در واقع یک خرگوش بوده و دیگر قابل کنترل نیست؟
مخالفین می گویند هر کس احتمال بدهد به او خسارتی وارد شده، شکایت خواهد کرد و قرارداد گروههای پزشکی ممکن است به دلیل سطح پایین رضایتمندی بیماران (که یکی از معیارهای اصلی سنجش کیفیت است) لغو شود. اما همه جنبه های کیفی قابل سنجش نیستند. ممکن است قواعد، معیارها و ابزارهای سنجش، درست انتخاب نشده و نقطه ای که درمان محافظه کارانه تبدیل به درمان ناکافی می شود جابجا شود. نتیجه این خواهد شد که عصبانیت از انجام استنت گذاری ها و جراحی ها و اسکن های غیرضروری، جای خود را به عصبانیت از عدم انجام استنت گذاری ها و جراحی ها و اسکن های ضروری می دهد.
در حال حاضر چنان از خط مرزی بین این دو حالت دور هستیم که نمی توان تصور کرد سیستم سلامت را در وضعیت فعلی آن رها کنیم. تنها صحبت از به هدر رفتن یک سوم بودجه سلامت نیست؛ این کار ممکن است به بهای جان افراد تمام شود. تا وقتی که روشهای عاقلانه تر و کنترل شده در پزشکی با پیامدهای مطلوبی همراه باشد، تغییر دور از دسترس نخواهد بود. با این حال، وقتی نوبت شما برسد که روبروی یک دکتر، در سفیدی خیره کننده یک درمانگاه بنشینید و کمرتان درد کند یا سرتان در حال پُکیدن باشد، یا یک اسکن چند نکته غیرعادی کوچک نشان دهد، بیشتر از کدام یک می ترسید— اینکه کار چندانی برای شما انجام ندهند یا اینکه برایتان کار اضافی انجام دهند؟
خانم ای، بیماری که یک توده پنج میلیمتری در تیروئید داشت و من توصیه کردم رهایش کند، از اینکه کاری برایش انجام ندهم بیشتر می ترسید. پس یک روز صبح، او را به اتاق عمل بردم و گردنش را باز کردم و در عرض یک ساعت، غده تیروئید او را از میان رگها و اعصاب به هم پیچیده بیرون کشیدم. برخی ممکن است بگویند با توجه به اینکه خطر جراحی بیشتر از فایده آن است، نباید این عمل را انجام می دادم. من تیروئید خانم ای را برداشتم چون او، مانند بسیاری از افراد دیگر، به تدریج با تصور اینکه دچار سرطان است مملو از وحشت شده بود. تا ده سال بعد، این رویه ممکن است عوض شود. این تصور که بسیاری از بیماریهایی که دکترها تشخیص می دهند یا درمان می کنند، اضافی و غیرضروری است، مطئناً کمتر موضوع بحث خواهد بود. پاسخ به نگرانیهای افراد راحت تر خواهد شد. اما نگرانی ها تمام شدنی نیست. همین حالا هم حتی دکترها هنوز با شواهد کنار نیامده اند.
فرد دیگر از طیف مصرف گراتر، بجای دلخور شدن از این که چرا به او (خانم ای) حق انتخاب نداده ام، از این ناراحت خواهد شد که او تقریباً هیچ یک از هزینه های عمل را پرداخت نکرده است. ماهیت پوشش بیمه او آن را تضمین کرده است. کارفرما دو گزینه به او پیشنهاد داده بود. یکی طرحی بود با صندوق پس انداز پزشکی مشمول کسر مالیات که او را مجبور می کرد بخش قابل توجهی از این عمل چند هزار دلاری را بپردازد. و این می توانست باعث شود درباره تصمیم خود جدی تر فکر کند (یا حداقل او را به پیدا کردن یک راه ارزان تر تشویق کند.) پس او گزینه دوم را برگزیده بود، یعنی پوشش کامل برای مواردی مثل این یکی. اما به این ترتیب نیز، حتی بدون اینکه نگران هزینه ها باشد، نمی توانست بین ترس از سرطان و ترس از عمل جراحی—و خطر مرگ در اثر خونریزی و یا خطر خراب شدن صدا—تعادل برقرار کند.
دو ساعت پس از جراحی، پرستار خانم ای طی یک تماس فوری از من خواست او را در اتاق ریکاوری ببینم. گردن به سرعت در حال تورم بود. در حال خونریزی بود. او را به سرعت به اتاق عمل برگرداندیم و پیش از اینکه جمع شدن خون باعث بسته شدن راه تنفس شود، گردن را دوباره باز کردیم. خون از یک شریان کوچک در عضله باریکی که بریده بودم، بیرون می زد. رگ را بستم و خونها را شستشو دادم. بیمار به اتاق ریکاوری برگشت.
چند هفته بعد او را در مطبم دیدم. خیالم راحت شد چون مشکل جدب نداشت. کبودی های گردن در حال رفع بود. صدایش عادی بود. و داروی ضد دردی که برایش تجویز کرده بودم، لازم نشده بود. یک آزمایش خون برای کنترل میزان هورمون تیروئید، که حال باید تا پایان عمر به شکل قرص مصرف می کرد، درخواست کردم. سپس گزارش آسیب شناسی را نشان او دادم. او دچار میکروکارسینوم تیروئید به اندازه O و بدون نشانه ای از تهاجم یا گسترش بود. ای کاش برایش بجای سرطان کلمه بهتری داشتیم—چون آنچه او داشت برای زندگی او خطری ایجاد نمی کرد و اگر در اسکن تشخیص داده نمی شد، تقریباً هرگز برایش مشکلی ایجاد نمی کرد.
طبق معمول از من تشکر فراوان کرد که نگرانی و اضطراب او را برطرف ساخته ام. سیستم سلامت کاری انجام داده بود که همیشه انجام می هد: آزمایش غیرضروری انجام داده بود تا مشکلاتی را آشکار کند که در واقع مشکل نیستند و بعد برای آن مشکلات، با هزینه قابل توجه و خطر نه چندان پایین، درمان غیرضروری انجام داده بود. در همین حال، مشکلات بزرگتری مانند دیابت، فشارخون بالا و هر وضعیت دیگری که نیاز به فن آوری پیچیده ندارد، مورد توجه کافی ما قرار نگرفته است. تمام سیستم سلامت وقف این بازی شده است. اما در نهایت شواهد نشان می دهد که سیستم—حتی در گران ترین جاهای کشور از نظر خدمات درمانی— می تواند تغییر کند.
مطالب مرتبط:
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش اول
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش دوم
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش سوم
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش چهارم