من از طرفداران برنامه رادیویی “بحث خودرو” هستم (ضبط این برنامه در سال 2012 متوقف شد اما بازپخش آن هنوز ادامه دارد) و بیشتر کسانی که تماس می گیرند نگران هستند اما نصیحت تام و رِی، مجریان این برنامه، اغلب این است که مراقب باشید تا گول توصیه مکانیک ها در زمینه تعمیرات غیرضروری را نخورید.
وقتی با رِی تماس گرفتم، گفت: “جای هیچ پرسشی نیست که در این صنعت، زیاده فروشی به شدت رایج است. بدترین جا برای این کار، جاهایی مثل پمپ بنزین است که کار مشتری باید سریع انجام شود.” غش غش می خندد. “یک بنزین زدن خالی درآمدی ندارد. پس سعی می کنند یک عالمه خرت و پرت به شما بفروشند. گاهی آن چیزی است که شما نیاز ندارید، و البته به ضرر شما هم نیست. اما گاهی آن چیز منجر به خسارت واقعی می شود.
به نظر او حتی متخصص های خوش نام هم، هر چقدر هم که نیت شان خیر باشد، تمایل دارند بیشتر بکُشند. او هم برای نشان دادن منظور خود، داستانی برای گفتن دارد. هشت ماه پیش، در حال ورزش لانژ، منیسک زانویش پاره شد. قبول دارد که “لانژ برای یک شصت و پنج ساله، ورزشی است که شاید بهتر باشد آن را شروع نکند.” او را به یک جراح ارتوپد معرفی کردند تا بگوید فیزیوتراپی بهتر است یا جراحی. “مرد خیلی خوبی بود. خیلی بی تکلف. دلیلی نداشتم که به او اعتماد نکنم. اما همچنین می دانم که او یک جراح است. پس به من جراحی را پیشنهاد خواهد داد.”
مطمئناً جراح پیشنهاد داد جراحی آرتروسکوپیک زانو انجام شود. رِی به یاد آورد که او گفته بود “درستش می کنم. نه صبح بیا، ظهر برو.”
رِی برای نظر دوم سراغ یک فیزیوتراپ رفت که البته فیزیوتراپی را ترجیح می داد، همانطور که جراح، جراحی را ترجیح می داد. رِی فیزیوتراپی را انتخاب کرد.
پرسیدم “نتیجه چه شد؟”
گفت ” عالی شد. حال کاملاً احساس خوبی دارم.”
“وقتی به جراح گفتی نمی خواهی جراحی کنی، چه گفت؟”
“گفت مشکلی نیست. برو فیزیوتراپی و اگر خوب نشدی می توانیم ترتیب جراحی را بدهیم. کسی چه می داند؟ ممکن بود مجبور شوم بازگردم. سعی نکرد اغفالم کند. اما نظرش همین بود.”
روش رِی به عنوان یک بیمار، توجه به همان هشداری بود که به شنوندگان برنامه خود می دهد. برای خود تحقیق کرد. انتخاب آگاهانه انجام داد. تلاش کرد یک بیمار فرهیخته باشد.
اما بیمار فرهیخته موانع اساسی پیش روی خود دارد. یک مشکل بزرگ چیزی است که اقتصاددانان به آن عدم تقارن اطلاعات (information asymmetry) می گویند. به نظر کِنِت آرو، برنده جایزه نوبل اقتصاد در سال 1963، خریدار در صورتی که درباره یک کالا کمتر از فروشنده بداند، به شدت ضرر خواهد کرد. مثال معروف آن، خدمات سلامت است. دکترها اغلب درباره ارزش واقعی خدماتی که ارائه می دهند، بیشتر از بیماران می دانند. بیماران قادر به تشخیص کیفیت توصیه هایی که به آنان ارائه می شود نیستند. بنابراین دکترها در موضع قدرت هستند. ما می توانیم خدمت کم ارزش یا بی ارزش ارائه دهیم چون درآمدمان را بیشتر می کند، چون به آن عادت کرده ایم، یا چون قلباً اما به غلط به آن باور داریم، و بیماران تمایل دارند به توصیه های ما عمل کنند.
سالها پس از آرو، تمایل قدرتمند دیگری به سمت خدمات غیرضروری پیدا شد: پدیده آزمایش افراطی که حاصل ناخواسته همه فن آوری های جدیدی است که ما را از درون بدن انسان آگاه می سازند. درک این که آزمایش و عکس می تواند زیانبار باشد برای بیماران و دکترها سخت بوده است. چرا نگاهی نمی اندازی، مبادا چیزی غیرطبیعی باشد؟ مردم می گویند چرا که نه. ایالات متحده کشوری است با سیصد میلیون نفر جمعیت که هر سال حدود پانزده میلیون اسکن هسته ای، یکصد میلیون سی تی اسکن و ام آر آی و حدود ده میلیارد آزمایش انجام می دهند. بیشتر اینها مثل تور ماهیگیری هستند و چون هیچ کس کاملاً نرمال نیست، یک عالم ماهی گیرتان می آید. اگر خوب و با دقت نگاه کنید، تقریباً همه ما توده ای در یک جایی از بدنمان داریم که دقیقاً نمی دانیم چیست، یا قسمتی از جواب آزمایش که کمی بالا یا پایین است، یا یک نوار قلب که کاملاً نرمال نیست.
آزمایش افراطی به چند دلیل مشکل آفرین است. یکی این که برخی آزمایش ها به طور ذاتی زیانبار هستند—این همه سی تی اسکن و تصویربرداری های مختلف انجام می دهیم که همگی اشعه دارند و ثابت شده که خطر سرطان را افزایش می دهند. گاهی این خطر مستقیم بیش از حد تصور ماست.
بعد این که ارزش هر آزمایش وابسته به این است که احتمال ابتلای شما به یک مشکل اساسی، قابل توجه باشد. اگر دچار درد شدید قفسه سینه و تنگی نفس باشید، احتمال وجود یک مشکل جدی قلبی بالاست و اینجا نوار قلب ارزشمند است. اگر نوار قلب مشکل داشته باشد، معمولاً قضیه جدی است. اما اگر هیچ علامت یا نشانه ای از مشکل قلب نداشته باشید، نوار قلب هیچ اطلاعات مفیدی به دست نمی دهد؛ اگر در چنین شرایطی نوار قلب چیزی هم نشان بدهد احتمالاً پارازیت است. اهل فن انجام نوار قلب در افراد سالم را توصیه نمی کنند، در حالی که هر سال میلیون ها نوار قلب بی دلیل انجام می شود.
وقتی با نتایج غیرطبیعی روبرو هستیم، بهای این که بخواهیم از شک در بیاییم این است که اقداماتی انجام دهیم که هزینه های خود را دارند. یک نوار قلب می گیرید. نتیجه کاملاً نرمال نیست و اقدام دیگری برای پیگیری توصیه می شود. شاید یک مانیتورینگ بیست و چهار ساعته ریتم قلب یا یک اکوکاردیوگرام یا تست استرس یا کاتتریزاسیون قلب؛ احتمالاً تا وقتی همه این ها را انجام ندهید کسی نمی تواند بگوید شما چیزی تان نیست. در این فاصله هزاران دلار به هزینه ها اضافه شده و گاهی خطرهایی متوجه بدن شما شده است، بماند که چندین روز استرس و فشار عصبی تحمل کرده و از کارتان هم مانده اید.
آزمایش افراطی، مشکل جدید و ناخواسته دیگری هم ایجاد کرده است: تشخیص افراطی. این به معنی تشخیص غلط نیست—بیماری، غلط تشخیص داده نشده است. تشخیص درست است اما بیماری تشخیص داده شده قرار نبوده تا پایان عمر مشکلی برای شما ایجاد کند. مدت ها فرض ما بر این بوده که با غربالگری جمعیت سالم از نظر بیماری هایی مانند سرطان یا بیماری عروق کرونر قلب و تشخیص زودرس آن ها می توانیم پیش از این که در حد خطرناک پیشرفت کنند درمان شان کنیم و جان تعداد زیادی را نجات دهیم. اما این واقعیت ندارد. به عنوان مثال، طی ربع قرن گذشته، غربالگری سرطان با ماموگرافی، سونوگرافی، و آزمایش خون باعث افزایش قابل توجه تشخیص سرطان های پستان، تیروئید، و پروستات شده است. تعداد مبتلایان به این بیماری ها که هر سال درمان می شوند در مقایسه با گذشته صدها تا هزاران نفر بیشتر شده است. اما میزان کاهش مرگ و میر ناشی از آن ها بسیار جزئی است.
آن روز بیمار آخر من در درمانگاه، خانم ای، یک زن پنجاه و چند ساله، سابقه توده ی تیروئید داشت. یک جراح آن را برداشته بود و بیوپسی انجام شده بود. توده خوش خیم بود. اما پاتولوژیست، در زیر میکروسکوپ و کنار توده ی فوق، یک میکروکارسینوم بسیار کوچک به قطر فقط پنج میلیمتر پیدا کرده بود. هر چیزی که داخلش “کارسینوم” باشد مایه ی نگرانی است—کارسینوم یعنی سرطان، هر قدر هم که میکرو (ریز) باشد. بنابراین وقتی جراح به خانم ای گفت داخل تیروئیدش یک سرطان پیدا شده، که البته زیاد غلط نیست، خانم ای فکر می کرد او جانش را نجات داده، که البته زیاد درست نیست. بیش از یک سوم افراد این سرطان های ریز را داخل تیروئید خود دارند، اما کمتر از یک در صدهزار نفر هر سال به دلیل سرطان تیروئید فوت می کنند. میکروکارسینوم به ندرت ممکن است تبدیل به سرطان مهاجم شود (در واقع، برخی صاحبنظران معتقدند اصلاً نباید به آن ها سرطان بگوییم.) به همین دلیل توصیه می شود در صورت تشخیص میکروکارسینوم، درمان بیشتری انجام نشود.
اما نمی شود کاری نکرد. جراح یک سری سونوگرافی درخواست کرده بود که هر چند ماه یک بار باید انجام می شد تا بقیه تیروئید خانم ای بررسی شود. سونوگرافی اخیر نشان می داد یک توده پنج میلیمتری دیگر در تیروئید وجود دارد و جراح توصیه کرده بود تمام تیروئید احتیاطاً برداشته شود. بیمار به من مراجعه کرده بود چون جراحش به دلیل بیماری خود، عمل را لغو کرده بود. او از من می خواست آن کار را انجام دهم—اما آن کار به نظر من لازم نبود. توضیح دادم که خطر جراحی بیشتر از خطر وجود یک میکروکارسینوم احتمالی دیگر است. خطر فلج طناب صوتی و خونریزی مرگبار وجود داشت. برداشتن تیروئید به این معنی بود که او باید تا پایان عمر هر روز یک قرص حاوی هورمون تیروئید را به عنوان جایگزین مصرف کند. بهتر بود سونوگرافی بعد از یک سال متوقف و بیمار با معاینه بالینی پیگیری می شد.
اچ. گیلبرت ولش، استاد دانشکده پزشکی دارموت، در موضوع تشخیص افراطی صاحبنظر است و در کتاب جدید و برجسته خود “طبابت کمتر، سلامت بیشتر” پدیده فوق را چنین توضیح می دهد: ما تصور می کنیم سرطان مثل خرگوش است و باید آن را، پیش از این که از نرده بپرد، بگیریم. اما بعضی سرطان ها مثل پرنده هستند—مهاجم ترین سرطان ها، پیش از این که بتوانید آن ها را تشخیص دهید، پریده اند و به همین دلیل اغلب افراد مبتلا به این نوع سرطان ها با وجود تشخیص زودرس، همچنان فوت می کنند. و تعداد بسیار بیشتری از سرطان ها مثل لاک پشت هستند. جایی نمی روند. برداشتن آن ها توفیری ندارد.
این درس ها را خوب یاد نگرفته ایم. طی دو دهه گذشته، تعداد سرطان های تیروئید تشخیص داده شده و عمل شده در ایالات متحده سه برابر شده اما میزان مرگ و میر اصلاً کم نشده است. غربالگری گسترده با سونوگرافی در کره جنوبی باعث شده تعداد موارد تشخیص سرطان کوچک تیروئید پانزده برابر افزایش یابد. در حال حاضر، سرطان تیروئید در این کشور از نظر تشخیص و درمان، سرطان شماره یک است. اما ولش اشاره می کند میزان مرگ و میر کوچک ترین تغییری نکرده است (در حالی که تعداد افرادی که دچار عوارض دائم جراحی تیروئید شده اند سر به فلک کشیده است.) همه اش تشخیص افراطی است. داریم فقط لاک پشت می گیریم.
هر سرطان نسبت متفاوتی از خرگوش، لاک پشت و پرنده دارد و این باعث می شود داستان به شدت پیچیده شود. یک مطالعه جدید نشان داده در اعضای مختلف، بین پانزده تا هفتاد و پنج درصد سرطان ها سیر آهسته—لاک پشتی—دارند و خطرناک نیستند. سرطان های دهانه رحم و روده بزرگ به ندرت سیر آهسته دارند؛ غربالگری و درمان زودرس این سرطان ها با کاهش چشمگیر مرگ و میر ناشی از آن ها همراه بوده است. سرطان های پروستات و پستان بیشتر شبیه سرطان تیروئید هستند. تصویربرداری منجر به آشکار شدن تعداد زیادی موارد نهفته با سیر آهسته می شود که تعداد نسبتاً اندکی از آن ها سرطان های خرگوشی و خطرناک اما قابل درمان هستند.
در حال حاضر صنعت خدمات درمانی به یافتن و گرفتن لاک پشت ها اختصاص داده شده است. فن آوری های بیش از همیشه حساس قادرند اختلالات بیشتر و بیشتری تشخیص دهند—سرطان، انسداد رگ ها، آسیب مفاصل و فقرات—که در واقع مشکل ساز نیستند و هرگز نیز مشکلی ایجاد نخواهند کرد. و بعد ما دکترها سعی می کنیم آن ها را درمان کنیم، در حالی که با این کار در اغلب موارد بیش از خیر، شرّ می رسانیم.
یافتن عواملی که منجر به همه گیری جهانی آزمایش افراطی، تشخیص افراطی، و درمان افراطی شده اند، راحت است. دکترها پول می گیرند تا بیشتر انجام دهند، نه کمتر. ما بیشتر از تفریط می ترسیم تا افراط. و بیماران هم اغلب همین احساس را دارند. آن ها احتمالاً برای آزمایش اضافی، با این عنوان که “کامل” است، و اقدامی که برای رفع و رجوع آن انجام می دهید، از شما تشکر خواهند کرد. خانم ای چنین بیماری بود.
خانم ای یک لاک پشت داشت. شاید از همان ابتدا بهتر بود تیروئید او را هرگز پایش نمی کردیم. اما، حال که یک چیز غیرطبیعی پیدا کرده ایم، او نمی توانست صرفاً مراقب آن باشد. او می خواست شانس خود را با جراحی امتحان کند.
مطالب مرتبط:
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش اول
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش سوم
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش چهارم
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش پنجم