این مطلب را در سال 88 برای مقدمه کتاب بانک اطلاعات پزشکی گیلان آماده کردم که در سال 89 چاپ شد
یکی از ابزارهای ضروری برای تشخیص صحیح و درمان مقرون به صرفه بیماران، درخواست آزمایش است. هدف آزمایشگاه، انجام آزمایش های درخواستی با روشهای دقیق و البته مقرون به صرفه است. اما دو هدف فوق همیشه با هم سازگار نیستند. بیشتر مراجعین به آزمایشگاهها درخواستهای تکراری دارند ولی آزمایشگاه فقط مسئول پاسخ به درخواستهای روتین نیست. پس تکلیف گروه کوچکی از بیماران که نیاز به انجام آزمایشهای غیر معمول دارند، چیست؟
بیشتر آزمایشگاهها به طریقی از انجام این تستها طفره میروند و یا برای ماندن در میدان رقابت ناچار میشوند راهی برای حل مشکل پیدا کنند. بیماری را به خاطر دارم که با برگه درخواست کشت خلط از نظر سل، آزمایشگاههای متعددی را زیر پا گذاشته بود. به دلیل مقررات جدید استانداردسازی، بسیاری از آزمایشگاهها ترجیح میدهند اینگونه آزمایشها را که زمان و کار قابل توجهی طلب میکنند و بعلاوه از نظر حفاظتی و ایمنی نیاز به تجهیزات خاص و گرانقیمتی دارند، انجام ندهند. ارتباط نزدیک آزمایشگاه و پزشک میتواند تا حدود زیادی از سرگردانی هر سه ضلع مثلث تشخیص و درمان، یعنی مشتریان ( بیماران، بیمه های دولتی و خصوصی، … ) ، کلینیک ( پزشکان، پیراپزشکان، … )، و پاراکلینیک ( آزمایشگاه، رادیولوژی، … ) بکاهد. مثلاً در مورد بیمار مشکوک به سل، میتوان با هماهنگی قبلی، وی را به یک آزمایشگاه مرکزی یا بیمارستانی راهنمایی کرد و البته در مقابل، برای پیشگیری از ضرر این آزمایشگاهها نیز باید فکری بشود ( کسی در اینجا مدعی حل همه مشکلات نیست! ).
پزشک چه انتظاراتی از آزمایشگاه دارد؟
فرآیند ملاقات پزشک و بیمار را میتوان از نوع ” حل مسئله ” و ” تصمیم گیری ” دانست. این تصمیم میتواند درباره غربالگری، تشخیص، پیش آگهی، یا درمان باشد. مهم این است که تصمیمها باید بر اساس شواهد علمی، ارزشهای بیماران، و نیز منابع موجود استوار باشند. در این میان، نقش آزمایشگاه، کمک به حل مسئله است و استفاده از خدمات آزمایشگاه نیز باید با توجه به شواهد علمی و ارزشها و منابع صورت گیرد. همچنین، تجربه، نقش کلیدی در تصمیم گیری دارد. شواهد علمی باید با زمینه و قالب خاص زمانی و مکانی سازگار باشند. بنابراین، اگر هنگام ملاقات با بیمار، پرسش خوبی به ذهن پزشک خطور نماید، و او آزمایشی درخواست نماید که بتواند پاسخ قانع کننده ای به این پرسش بدهد، میتوان نتیجه گرفت که بخش قابل توجهی از مسئله حل شده است.
آنچه بیشتر پزشکان از آزمایشگاه میخواهند: 1- نتایج دقیق و صحیح 2- اطلاعاتی درباره تأثیر داروها و عوامل دیگر بر نتایج آزمایشها 3- مقادیر نرمال ( مرجع ) برای هر بیمار 4- حساسیت و محدودیت های آزمایش 5- خودداری از تغییر مکرر یا بدون اطلاع روشهای انجام آزمایش6- استفاده از روشهای جدید و فن آوریهای پیشرفته مورد توجه پزشکان 7- انجام آزمایشهای تکمیلی پس از مشورت با پزشکان ( مثلاً انجام کشت ادرار برای بیماری که آزمایش تجزیه ادرار مطرح کننده عفونت باشد ) 8- تکرار آزمایش در موارد خاص و ترجیحاً با روش متفاوت …
آزمایشگاه چه انتظاراتی از پزشک دارد؟
هنر آزمایشگاه این است که بداند پزشک با درخواست آزمایش مورد نظر، چه پرسشی در ذهن داشته است؟ چه خوب بود پزشکان به جای درخواست آزمایش، پرسش و مقصود اصلی خود را در نسخه می نوشتند! و جالب است بدانید که در گذشته ای نه چندان دور، چنین بوده است! هر چند، امروزه استانداردسازی و حرکت به سوی پانل ها و الگوهای از پیش تعریف شده، چنین امکانی را تقریباً سلب میکند. در نتیجه به جایی میرسیم که آزمایشگاه از پرسش پزشک بی اطلاع است و در مقابل، نمیداند آیا نتایجی که به دست بیمار میدهد، کمکی به ” حل مسئله ” خواهد کرد یا نه؟ آیا نتایج آزمایشها از کیفیت کافی برخوردار بوده و با زمینه خاص اجتماعی و اقتصادی بیمار سازگار است؟ اما کلید حل مسئله و حلقه مفقوده این کلاف سر در گم در کجاست؟
آنچه بیشتر آزمایشگاهها از پزشک میخواهند: 1- اطلاعات بالینی مرتبط با آزمایشهای درخواستی 2- توجه واقع بینانه به محدودیتهای هر آزمایش ( مثلاً توجه به این نکته که در فرد مبتلا به نوع خاصی از کم کاری تیروئید از نوع مرکزی، تی اس اچ در آزمایش الایزا ممکن است بر خلاف انتظار نرمال یا بالا باشد زیرا فعالیت ایمونولوژیک در لوله آزمایش لزوماً به معنی فعالیت بیولوژیک در داخل بدن نیست؛ یا مثلاً در مورد کشت ادرار، نتایج آنتی بیوگرام به روش دیسک دیفیوژن لزوماً منطبق با نتایج بالینی نیست ) 3- توجه به تأثیر داروها و بیماریهای مختلف بر نتایج آزمایشها و اینکه آزمایشگاه نمی تواند بدون فیدبک بالینی کافی، از پیامدهای خطاهای تشخیصی مطلع گردد ( مثلاً تغییر روابط بین تیروکسین آزاد و تی اس اچ ممکن است ناشی از یک بیماری غیر تیروئیدی یا شروع مصرف یک داروی جدید باشد )
بحرانهای حل مسئله و تصمیم گیری
سه ابزار مفید برای خروج از بحرانهای ” حل مسئله ” و ” تصمیم گیری ” پیشنهاد میشوند: استفاده از توصیه ها یا رهنمودهای بالینی و کاربردی، تهیه نقشه مراقبت از بیمار، و در نهایت، ارزیابی نتایج نهایی.
توصیه ها یا رهنمودهای بالینی و کاربردی توسط افراد خبره و انجمنهای معتبر علمی ارائه میشوند و مشخصه آنها این است که عمومی هستند. نمونه آن پانلهای تشخیصی و یا مثلاً فهرست آزمایشهای توصیه شده برای استخدام کارگران یک شرکت است. پزشک، بیمار، و آزمایشگاه تکلیف خود را میدانند و ظاهراً همه راضی هستند. اما نقص اصلی توصیه های کلی این است که همیشه راهگشا نیستند. گاهی شواهد علمی برای ارائه توصیه کلی در یک مورد خاص کافی نیست. به علاوه، برخی از این توصیه ها به راحتی تحت تأثیر مصالح شخصی قرار میگیرند. مثلاً اغلب پزشکان به دلیل مشکلات اقتصادی بیمار خود نمیتوانند از توصیه های علمی و … پیروی کنند و مجبور هستند بهترین گزینه را با توجه به شرایط انتخاب کنند. این همان نقشه مراقبت از بیمار است.
نقشه مراقبت از بیمار شامل برداشتن بهترین گامها با در نظر گرفتن استانداردها و شرایط موجود است. مثلاً یکی از اجزای این نقشه، زمان جوابدهی است. زمان جوابدهی از نقطه ای شروع میشود که پزشک تشخیص میدهد آزمایش مورد نظر برای بیمار لازم است و به نقطه ای ختم میشود که براساس نتیجه آن آزمایش تصمیم گیری می نماید. در اینجا آزمایشگاه میتواند به فراهم نمودن شرایط مطلوب نمونه گیری و انجام آزمایش و در نهایت رساندن نتیجه به دست پزشک اکتفا کند ولی واقعیت این است که نقش آزمایشگاه به همین خلاصه نمیشود. آزمایشگاه مسئول ارائه اطلاعاتی درباره متناسب بودن آزمایش با پرسش مورد نظر پزشک، تفسیر نتیجه و تأثیر آن در تصمیم گیری برای ادامه روند درمان است.
سومین روش پیشنهادی ارزیابی نتایج نهایی است. این روش، مؤثرترین و کاربردی ترین روش نیز محسوب میشود و فارغ از بحث هایی که شد ارزیابی کلی از کیفیت خدمات ارائه میدهد. مثلاً نتایج آزمایشهای درخواست شده تا چه حد توانسته اند به پرسشهای پزشک پاسخ دهند؟ نتیجه این ارزیابیها ممکن است منجر به تجدید نظر در توصیه های بالینی و یا تغییر نقشه مراقبت از بیماران گردد. مشکل اصلی روش فوق، این است که ارزیابی نتیجه نهایی همیشه به سادگی امکان پذیر نیست و در اغلب موارد شامل مراحل پیچیده و وقت گیر است. مثلاً مطالعات متعددی درباره تأثیر پاپ اسمیر در کاهش موارد مرگ و میر ناشی از سرطان سرویکس انجام شده ولی نتایج قاطعی حاصل نشده است. با این حال باید اذعان شود که غربالگری سرطان در شرایط حاضر محدود به ماموگرافی ( سرطان پستان ) و پاپ اسمیر ( سرطان سرویکس ) است و در مورد سایر سرطانها توافق کمتری وجود دارد.
منابع:
1. Overview of Evidence-based Medicine: Challenges for Evidence-based Laboratory Medicine; Matthew J. McQueen; Clinical Chemistry 47:8; 1536–1546 (2001).
2. The Importance of the Laboratory-Physician Interface; Mary Ann Liebert, Inc.; THYROID; Volume 13, Number 1; 95-98 (2003).