فقدان شواهد کافی

در پاسخ به “معادلات نظام سلامت پیچیده است: مبارزان مجازی در جهان سه بعدی”

• سرمقاله شماره 133 ماهنامه پزشکان گیل بقلم همکار بزرگوارم جناب آقای دکتر مسعود جوزی حاوی نکاتی بود که البته بنده را با بخش عمده آن، آنجا که به شرح دردهای واقعی جامعه و وضعیت اسفناک نظام سلامت می پردازد، فی الحال کاری نیست. صد در صد با آقای دکتر جوزی موافقم که “چه کاری داده دست ما این برنامه تحول!”

اما میخواهم توجه ایشان و خوانندگان محترم را به یک نکته کلیدی جلب کنم: “…آیا برای آدم های تحصیلکرده ای که باید گفته ها و نوشته های شان بیشتر بر پایه ی اندیشه باشد تا احساس، آن هم پزشکان که قضاوت مبتنی بر شواهد را آموخته اند، آن هم نمایندگان صنفی جامعه ی پزشکی که باید گل سرسبد و عقل منفصل این جمع باشند، هر حرفی زدن پسندیده است؟”

به قول معروف، این “مبتنی بر شواهد” هم عجب لغت مَشتی است. طبّ مستدلّ یا پزشکی مبتنی بر شواهد[1] قبل از اینکه در سال 1992 به طور رسمی اعلام حضور کند، ریشه تاریخی طولانی دارد. اصول بنیادین طبّ مستدلّ بر اساس شواهدی استوار است که عمدتاً با استفاده از روشهای تحلیلی خاص از مطالعات بالینی به دست می آید و بحث درباره آن از حوصله این مجال خارج است.

اما هر شنونده ای با شنیدن اصطلاح “طبّ مستدلّ” ممکن است از خود بپرسد: “مگر طبّ غیرمستدلّ” هم داریم؟!” و اصولاً چه نیازی به پسوند نامأنوس و پرطمطراق مستدلّ یا مبتنی بر شواهد هست[2]؟ حتی ممکن است شنونده عادی تصور کند پیش از این اطبا به روش شهود یا جادو، مانند شمن ها، به درمان بیماران می پرداخته اند. از خود خواهد پرسید “این شواهد چه چیزی است که دکترها می بینند ولی من نمی بینم؟”

پاسخ این معمای مبتنی بر شواهد این است که طبّ مستدلّ روشی برای تصمیم گیری بهتر بر اساس بهترین شواهد موجود است. قرار نیست این روش به دکترها دیکته کند که چه تصمیمی درست و چه تصمیمی نادرست است.

• از برتراند راسل پرسیدند اگر بمیرد و خود را در محضر خدا بیابد، و خدا از او بپرسد که چرا به من اعتقاد نداشتی چه خواهد گفت. راسل پاسخ داد: فقدان شواهد کافی خدایا، فقدان شواهد کافی.

شواهد فقدان عبارت است از هر گونه شواهدی که نشان دهد چیزی گم شده یا وجود ندارد. یک مثال ساده و آشنای آن، شواهد فقدان نان در نانوایی است. معمولاً هیچ نانوایی، نان را قایم نمی کند. پس وقتی نانی روی پیشخوان نانوایی نباشد می توان نتیجه گرفت که نان تمام شده یا اصلاً پخت نشده است. به این وضعیت در منطق گزاره ای، نفی تالی گفته می شود.

قاعدهٔ نفی تالی به این صورت بیان می‌شود:

اگر بدانیم P نتیجه می‌دهد Q، و بدانیم که Q نادرست است، در آنصورت P هم نادرست است.

به عنوان مثال: اگر زئوس آدم باشد، پس زئوس فانی است. زئوس فانی نیست. پس زئوس آدم نیست.

فقدان شواهد همیشه به منزله شواهد فقدان نیست. وجود شواهدی که دال بر فقدان باشد، فرق می کند با حالتی که هیچ شواهدی موجود نیست. در برخی شرایط می توان فرض کرد اگر واقعه خاصی اتفاق افتاده باشد، افراد متبحر می توانند شواهد وقوع آن را بیابند. در چنین شرایطی اگر شواهد وقوع یافت نشود، می توان فقدان شواهد را به منزله شواهد فقدان دانست.

اگر کسی بخواهد ثابت کند یک فیل در قفس است، ندیدن فیل شاهد خوبی بر این مدعاست که فیلی در قفس نیست. ولی اگر کسی بخواهد ثابت کند یک کک در قفس است، ندیدن کک دلیل بر نبودن آن نیست. تفاوت بین دو حالت فوق ناشی از تفاوت نسبت بین شواهد موجود و شواهد مورد انتظار است. اگر تفاوت اندک باشد، می توان فقدان شواهد را به معنی شواهد فقدان دانست.

در واقع برای اثبات فقدان یک چیز، وجود دو شرط لازم است: (1) آن چیز، چیزی نباشد که هیچ رد پایی از خود باقی نگذارد؛ (2) در مکانی که در صورت وجود آن چیز، شواهد آن باید موجود باشد، جستجوی کامل انجام شود.

• جیمز رندی، شعبده باز و دانشمند شک گرای آمریکایی- کانادایی، می گوید: “فقدان را نمی شود اثبات کرد.” مثلاً کسی نمی تواند ثابت کند که تله پاتی وجود ندارد. کسی که می گوید تله پاتی هست، باید آن را ثابت کند[3].

آیا برای اینکه واقعیت هر چیزی را ثابت کنیم باید شواهدی در دست داشته باشیم؟ علم به ما می آموزد تا وقتی که از شواهد چیزی مطمئن نشده ایم، آن چیز واقعیت ندارد. ولی همیشه این طور نیست. تفاوت ظریفی بین “ثابت نشده” و “غیرواقعی” وجود دارد. هرگز نمی توان ایده ای را با قطعیت رد کرد مگر اینکه شواهد نشاندهنده نادرستی آن باشد.

به عنوان مثال، بر اساس نظریه ریسمان (String Theory)، ماده در بنیادین‌ترین صورت خود نه ذره بلکه ریسمان مانند است. انجام آزمایشهایی برای اثبات این نظریه، نیاز به ساختن سازه هایی در ابعاد سال نوری دارد. تا وقتی که بشر چنین توانایی خارق العاده ای پیدا کند، نظریه ریسمان به حالت “ثابت نشده” باقی می ماند ولی کسی نمی تواند آن را مردود اعلام کند[4].

• بزرگترین دشواری در راه تصمیم گیری و قبول مسئولیت در برابر هر تصمیم به ظاهر ساده، چه برای مخاطب آشکار باشد و چه نهان، همین قضاوت عمومی است که تصادفاً تابلوی تمام نمای آن را در صف نانوایی ها می توان دید، صفحه موبایل دوبعدی که جای خود دارد.

 درست است که صفحه موبایل و دنیای مجازی، دو بعدی و کوچک است و در آن همه چیز مینیاتوری و ساده به نظر می رسد ولی همین دنیای کوچک در حال تبدیل به یک عامل بزرگ و تعیین کننده جهانی است. افراد و دولت ها در هنگام پذیرش مسئولیت و در نظر گرفتن تبعات خواسته و ناخواسته ی تصمیمات و انتخاب های خود، باید به این موضوع توجه کنند. در این میان، معادلات نظام سلامت استثنا نیستند.

شکن گیسوی تو،

موج دریای خیال،

کاش با زورق اندیشه شبی،

بوسه زن بر سر هر موج گذر می کردم،

کاش بر این شط مواج سیاه،

همه ی عمر سفر می کردم[5].

[1] http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_practice

[2] http://www.bmj.com/content/334/suppl_1/s10

[3] http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence_of_absence

[4] http://en.wikipedia.org/wiki/String_theory

[5] حمید مصدق- آذر- دی 1343؛

http://www.avayeazad.com/hamid_mosadegh/abi_khakestari_siah/2.htm