خیلی پیش می آید که رسانه های جمعی مشکل را بدتر می کنند چون به فرد سالم و نگران فرصت می دهند نگرانی خود را پخش کند و موردی استثنایی در تأیید بدترین تصورات خود بیابد—دوستی که یک دوست دارد که برادرش فکر می کرد دچار یک سرماخوردگی معمولی است ولی بعداً معلوم شد مبتلا به یک بیماری نادر و کشنده است. بدبختانه برای رایج ترین شکایات سرپایی مانند سردرد، کمردرد، دل درد، دلشوره، و بدخُلقی، آزمایش خاصی وجود ندارد. در واقع، فایده ناشی از اطلاعات به دست آمده از انجام آزمایش برای این شکایات معمولی و سرپایی، احتمالاً بیشتر از ضرر ناشی از سردرگمی حاصله نخواهد بود.
البته همه اش تقصیر مریض ها نیست. سیستم سلامت نیز انجام بیش از حد آزمایش را در بیماران سرپایی رواج می دهد، چون این سیستم بر اساس پول در مقابل خدمت استوار است. حتی آزمایشگاهها هم در گرایش به مصرف بیش از حد نقش دارند چون برایشان سود دارد. پزشکان هم برای افزایش درخواست آزمایش برای مراجعین سرپایی دلایل خود را دارند. نمونه آن، طبابت به روش تدافعی است(اشتباه نکنید، این سیستم ربطی به فوتبال ندارد! پزشکی تدافعی رویه ای است برای دفاع در مقابل شکایات احتمالی بیماران یا وکیلان آنها که در آن پزشک آزمایش هایی درخواست و یا درمان هایی تجویز می کند که لزوماً بهترین گزینه نیستند ولی برای رفع تکلیف ضروری هستند). بعضی پزشکان هم توان مقاومت در برابر اصرار بیماران و فشار بازار را ندارند.
علاوه بر این، برخی پزشکان درخواست آزمایش را جزو روش درمانی منحصر بفرد خود می دانند. به عنوان مثال، برخی متخصصین ضد پیری، پانل های آزمایشی بزرگی دارند که ادعا می کنند برای انتخاب روش درمان ضدپیری لازم هستند. به طور مشابه، بعضی پزشکان برای تشخیص بیماری های عفونی از آزمایش های جایگزین (برخلاف رویه استاندارد) استفاده می کنند چون معتقدند این آزمایش ها، عفونتهای پنهانی را که عامل انواع بیماریها هستند آشکار می سازند.
مبارزه با مصرف گرایی
خطای درخواست آزمایش احتمال خطای تفسیر آزمایش را افزایش می دهد. ولی پیامدهای این خطا همیشه واضح نیست. نمودار 2 نشان می دهد ارزش نتیجه مثبت (PPV) یک آزمایش، با احتمال مثبت بودن آن پیش از انجام آزمایش (pretest probability) رابطه مستقیم دارد. احتمال مثبت بودن یک آزمایش پیش از انجام آن، وابسته به شرح حال و معاینه است. به عنوان مثال، احتمال مثبت شدن آزمایش از نظر مسمومیت با فلزات سنگین، یا بیماریهای خودایمنی، یا کمبودهای تغذیه ای، یا عفونت نهفته ویروسی در خانم 40 ساله ای با سابقه کمردرد که هر ماه دو بار از شدت سردرد از خواب بیدار می شود، پایین است.
ارزش نتیجه مثبت یک آزمایش نشان می دهد که آیا بیمار واقعاً دچار بیماری مورد نظر است، یا خطایی رخ داده و جواب اشتباه است. هر آزمایش دارای یک محدوده مرجع (reference range) است که به اشتباه مقادیر نرمال یا مقادیر طبیعی هم نامیده می شود. اگر نتیجه آزمایش خارج از این محدوده باشد، مثبت قلمداد می شود. همان طور که در نمودار می بینید، ارزش نتیجه مثبت رابطه محکمی با احتمال مثبت بودن پیش از آزمایش دارد. اگر احتمال مثبت بودن پیش از آزمایش پایین باشد، آن آزمایش فایده تشخیصی (diagnostic utility) چندانی ندارد. به عنوان مثال، علامت فلش قرمز در نمودار 2 نشان می دهد که احتمال مثبت شدن آزمایش آنتی بادی ضد هسته ای (ANA) در بیمار مورد بحث، پیش از انجام آن 1% و احتمال اینکه نتیجه مثبت آزمایش ANA نشاندهنده وضعیت واقعی بیمار و ابتلای وی به یک بیماری خودایمنی باشد (ارزش نتیجه مثبت) فقط 6% است. یعنی احتمال اینکه نتیجه به طور کاذب مثبت شده 94% است و سردرد بیمار علت دیگری دارد!
بر اساس تجربه من، نه پزشکان و نه بیماران، هیچ یک اطلاعی از کارایی تشخیصی (diagnostic performance) بسیار پایین آزمایش مورد نظر خود، در شرایطی که احتمال مثبت شدن آن پایین باشد، ندارند. در مثال فوق کارایی تشخیصی پایین آزمایش ANA نشان می دهد بهتر است این آزمایش درخواست نشود.
علل متعددی وجود دارد که نتایج آزمایش ممکن است به طور کاذب مثبت شوند. به عنوان مثال، بین مقادیر مختلف آزمایشگاهی در افراد سالم و افراد بیمار، مرز مشخصی وجود ندارد و به دلیل هم پوشانی آنها، پزشک آزمایشگاه ناچار است با توجه به شرایط جمعیت تحت پوشش، عددی را به عنوان محدوده مرجع تعریف کند. فرد سالم نگران قبول ندارد که نتیجه آزمایش ممکن است به طور کاذب مثبت شده باشد و به این ترتیب ماجرا با درخواست آزمایش های بیشتر و تشخیص اشتباه و درمان اشتباه ادامه می یابد.
امروز کمتر پیش می آید دوست یا خویشاوندی را ندیده باشید که به چنین ماجرایی گرفتار شده است. نمودار 2 توضیح می دهد چرا درخواست بیش از اندازه آزمایش در بیماران سرپایی یکی از دلایل اصلی خطای تشخیصی است. تنها فهمیدن همین نکته برای حل بسیاری از مشکلات کافی است. آزمایش باید هنگامی درخواست شود که: اولاً آزمایشی برای تشخیص بیماری مورد نظر موجود باشد، و ثانیاً احتمال مثبت بودن آن پیش از انجام بالا باشد. برای این منظور، پزشک باید شرح حال دقیقی از بیمار اخذ کرده، برای گوش کردن به تاریخچه وی وقت بگذارد و سپس او را به دقت معاینه کند.
به ویژه توصیه می شود انجام آزمایش بر روی بیماران سرپایی به حداقل برسد چون معمولاً در این موارد احتمال مثبت بودن پیش از انجام آزمایش کمتر از 1% است.