طبقه‌بندی سرطان (قسمت چهارم) 

قواعد کلی استفاده از ICD-O-3

قاعده A– توپوگرافی مبهم (C76): اگر بافت منشاء سرطان در تشخیص قید نشده باشد، به‌جای کد C76 (محل نامشخص، NOS)، از کدی استفاده کنید که به تشخیص نزدیک‌تر است. مثلا برای کارسینوم سلول سنگفرشی بازو باید از کد C44.6 (arm, skin) استفاده شود و نه C76.4 (arm, NOS). استثنای آن شامل برخی نواحی مانند چانه و پیشانی است، زیرا این نواحی عمدتا از پوست تشکیل یافته‌اند و برای پوست چانه و پیشانی از همان کد C76 و NOS استفاده می‌شود.

قاعده B– پیشوندها: در مواردی که توپوگرافی با یک پیشوند مانند peri یا para شروع شود که در فهرست  ICD-O-3 وجود ندارد، از کد C76 استفاده کنید. استثنای آن مواردی است که نوع تومور نشاندهنده منشاء آن باشد. همین قاعده کلی در مورد عبارات غیردقیقی مانند area و region نیز صدق می‌کند.

قاعده C– بیشتر از یک توپوگرافی: در مواردی که یک تومور چند جایگاه توپوگرافی مجاور یا مرز بین آن‌ها را گرفتار کرده باشد و تعیین جایگاه دقیق آن ممکن نباشد، از کد زیرگروه 8 (.8) استفاده کنید.

قاعده D– توپوگرافی لنفوم: اگر منشاء لنفوم یک گره لنفی باشد، از کد C77._ استفاده کنید. اگر لنفوم چند گره لنفی را گرفتار کرده باشد، از کد C77.8 استفاده کنید. برای لنفوم خارج گره لنفی (اکسترانودال) مثل لنفوم معده، از کد توپوگرافی مربوطه استفاده کنید که البته لزوما ممکن است همان جایگاه بیوپسی نباشد. اگر جایگاه لنفوم در تشخیص ذکر نشده باشد و شک کنید که اکسترانودال است، از کد C80.9 (unknown primary site) استفاده کنید.

قاعده E– توپوگرافی لوکمی: C42.1 (مغز استخوان).

قاعده F– کد رفتاری: حتی اگر اصطلاح به‌کاررفته در تشخیص که نشان‌دهنده رفتار تومور است دقیقا در فهرست ICD-O-3 موجود نباشد، از رقم پنجم متناسب با آن استفاده کنید. مثلا کوردوم خوش‌خیم با کد M-9370/0 مشخص می‌شود. اگر در گزارش قید شده باشد که رفتار تومور با رفتار معمول کوردوم خوش‌خیم متفاوت است، باید از رقم پنجم متناسب با آن استفاده شود.

در بیشتر مراکز ثبت سرطان، تنها اطلاعات مربوط به تومورهای بدخیم مهاجم و درجا جمع‌آوری می‌شود و کدهای رفتاری 6 و 9 معمولا کاربرد ندارند. همچنین در این مراکز بیشتر به شناسایی تومور اولیه اهمیت داده می‌شود، درحالی‌که پاتولوژیست‌ها بیشتر به خود نمونه (specimen coding) توجه می‌کنند.

قاعده G– درجه یا تمایز: از بالاترین رقم ششم برای درجه یا تمایز قید شده در تشخیص استفاده کنید. اگر تشخیص شامل دو درجه یا تمایز متفاوت باشد (مثلا تمایزیافته و کم‌تمایزیافته [well and poorly differentiated] یا درجه II-III)، از رقم بالاتر (2) استفاده کنید.

قاعده H– مورفولوژی مرتبط با جایگاه: در مواردی که توپوگرافی در تشخیص ذکر نشده باشد، از کد توپوگرافی که در کنار کد مورفولوژی در داخل پرانتز آمده استفاده کنید. مثلا کد مورفولوژی رتینوبلاستوم به این شکل است: M-9510/3 NOS (C69.2) و اگر در گزارش پاتولوژی به جایگاه تومور اشاره نشده باشد، باید از کد توپوگرافی C69.2 (شبکیه) استفاده شود. اگر جایگاه در تشخیص قید شده باشد، باید از کد توپوگرافی مربوطه استفاده شود، به‌شرطی که تومور متاستاز نباشد.

قاعده I– این قاعده عمدا در نسخه سوم ICD-O حذف شده تا با قاعده 1 که در نسخه‌های اول و دوم وجود داشت اشتباه نشود.

قاعده J– مورفولوژی ترکیبی: در مواردی که در تشخیص از ترکیبی استفاده شده باشد که در فهرست ICD-O موجود نیست، ترتیب اجزای ترکیب را تغییر دهید. مثلا به‌جای myxofibrosarcoma در در فهرست ICD-O موجود نیست، از کد fibromyxosarcoma استفاده کنید.

قاعده K– مورفولوژی متعدد: در مواردی که هیچ کدی نتواند به تنهایی تمام اصطلاحات تشخیصی را نشان دهد، از کدی استفاده کنید که بزرگ‌تر است.

مرحله‌بندی سرطان

مرحله‌بندی (staging) زبان مشترکی برای تبادل اطلاعات مختلف درباره بیماری‌ها مانند اپیدمیولوژی، معیارهای درمان و پیش‌آگهی است. عناصری که در هر سیستم مرحله‌بندی سرطان باید مورد توجه قرار گیرد شامل جایگاه تومور اولیه، اندازه تومور، تعداد کانون‌های تومور، عمق تهاجم، وسعت گسترش موضعی یا دوردست، گرفتاری گره‌های لنفی و متاستاز است. برای مرحله‌بندی بیشتر تومورها علاوه بر یافته‌های پاتولوژی، دسترسی به یافته‌های بالینی و پاراکلینیک (شامل تصویربرداری و نشانگرهای تومور) ضروری است. اغلب برای اطلاع از جایگاه تومور، و میزان گسترش موضعی یا دوردست آن، باید شرح حال کامل، سوابق بیماری و نتایج معاینات بالینی، داده‌های تصویربرداری و آزمایشگاهی و همچنین گزارش جراحی در دسترس باشد.

چند قاعده کلی درباره مرحله‌بندی سرطان وجود دارد:

1. گرفتاری دوردست (متاستاز) باید ابتدا رد شود. در صورت وجود گرفتاری دوردست، تعیین میزان گسترش موضعی لازم نیست. این شامل هرگونه اطلاعات بالینی یا تصویربرداری یا سوابق بیماری است که نشان‌دهنده گرفتاری دوردست باشد.
2. کارسینوم و ملانوم ممکن است درجا باشند. سارکوم هرگز درجا نیست.
3. تومور درجا با تهاجم میکروسکوپی (microinvasion) همچنان یک تومور موضعی تلقی می‌شود. وجود تهاجم با مفهوم تومور درجا سازگار نیست.
4. گرفتاری موضعی (localized) به این معنی است که تومور از محدوده عضو مورد نظر فراتر نرفته و شواهدی از متاستاز وجود ندارد. مثلا گرفتاری گره لنفی در کارسینوم نشان می‌دهد که تومور از مرحله موضعی فراتر رفته و دست‌کم ناحیه‌ای (regionalized) شده است.
5. اگر متاستاز دوردست در تصویربرداری یا بیوپسی سوزنی ثابت شده باشد، مرحله‌بندی بیشتر لازم نیست.
6. سرطان خون (لوکمی، میلوم) در هنگام تشخیص، منتشر و گسترش‌یافته قلمداد می‌شود.
7. تهاجم واسکولار یا پری‌نوریال به تنهایی دلیل بر گسترش دوردست نیست.
8. اگر اطلاعات کافی در دسترس نباشد، به‌جای حدس زدن از اصطلاح unstageable یا not recorded استفاده کنید.

مرحله‌بندی کمیته مشترک سرطان آمریکا (AJCC)

اولین بار در سال 1958 اتحادیه بین‌المللی علیه سرطان (UICC) از اجزای سه‌گانه تومور اولیه، گره‌های لنفی و متاستاز (TNM) برای مرحله‌بندی سرطان استفاده کرد. این سیستم بعدها اساس مرحله‌بندی AJCC قرار گرفت که اولین نسخه آن در سال 1977 منتشر شد، و اساس مرحله‌بندی اغلب سرطان‌ها است که به‌طور دوره‌ای به‌روزرسانی می‌شود.

تمرین 1

01/02/2018 – Path Report

CLINICAL DATA: Bladder mass.

FINAL DIAGNOSIS

1) Right bladder tumor, transurethral resection (TURBT): Non-invasive papillary urothelial carcinoma, low grade.
No evidence of lamina propria invasion.
No muscularis propria present in specimen.

2) Right bladder tumor base, transurethral resection (TURBT): Non-invasive papillary urothelial carcinoma, low grade.
No evidence of lamina propria invasion.
No muscularis propria present in specimen.

Primary Site: C679

Histology: 8130

Behavior: 2

02/21/2018 Physical Exam

HPI: Pt s/p TURBT for papillary urothelial ca. F/U cystoscopy identified no areas of abnormality. Pt elects surveillance only.

 

پرسش‌ها:

1. درجه بالینی (Clinical Grade) تومور چیست؟
2. درجه پاتولوژیک (Path Grade) تومور چیست؟
3. درجه تومور پس از درمان (Post Therapy Grade) چیست؟

پاسخ‌ها:

درجه بالینی بالاترین درجه تومور اولیه در مرحله ارزیابی بالینی و پیش از جراحی و درمان است. با توجه به نتیجه پاتولوژی 01/02/2018 بیمار دچار کارسینوم اروتلیال پاپیلاری غیرمهاجم درجه پایین (Non-invasive papillary urothelial carcinoma, low grade) در هر دو نمونه است. سیستم درجه‌بندی تومور اروتلیال شامل سه کد L (درجه پایین)، H (درجه بالا) و 9 (نامشخص) است. از کدهای 1، 2، 3، یا اصطلاحات تمایزیافته (well differentiated)، یا کم‌تمایزیافته (poorly differentiated) برای تومور اروتلیال استفاده نمی‌شود. همچنین عمل TURBT یک اقدام بالینی برای مرحله‌بندی سرطان است و برخلاف نمونه‌های رزکسیون تومور نیاز به مرحله‌بندی (staging) پاتولوژیک ندارد. پاسخ پرسش اول L است.

درجه پاتولوژیک شامل بالاترین درجه تومور اولیه در نمونه رزکسیون تومور پیش از درمان نئوادجوانت است. این بیمار تحت عمل رزکسیون (سیستکتومی پارشیال یا توتال) قرار نگرفته است. امکان درجه‌بندی پاتولوژیک در نمونه TURBT وجود ندارد. بااین‌حال، قسمت مربوط به درجه پاتولوژیک تومور را نمی‌توان خالی گذاشت و در چنین مواقعی باید از کد 9 (نامشخص) استفاده شود. پاسخ پرسش دوم 9 است.

ولی درجه تومور پس از درمان را تنها در مواردی نمی‌توان خالی گذاشت که بیمار پیش از رزکسیون جراحی تحت درمان نئوادجوانت قرار گیرد. این بیمار تحت درمان نئوادجوانت قرار نگرفته و حتی تومور او جراحی نشده است. بنابراین پرسش سوم پاسخ ندارد و قسمت مربوط به درجه تومور پس از درمان را باید خالی بگذاریم.

تمرین 2

01/09/2018 – Path Report #1

FINAL DIAGNOSIS

A) Superficial tumor transurethral resection (TURBT):

Papillary urothelial carcinoma, high grade.

Invasion of lamina propria (pT1)

Extent of LP invasion: Extensive

Angiolymphatic invasion: Absent

Muscularis propria: Absent

B) Bladder tumor base transurethral resection (TURBT):

Papillary urothelial carcinoma, high grade

Invasive of muscularis propria (pT2)

Angiolymphatic invasion: Absent

Muscularis propria: Present

01/14/2018 Physical Exam

cc: Bladder cancer. Pt presented w/ gross hematuria and TURBT proved invasive bladder ca. TURBT was incomplete due to very large tumor covering much of the Lt posterior wall and dome of bladder. Plan: Neoadjuvant chemotherapy, followed by cystectomy.

01/21/2018 – Neoadjuvant

MVAC (Doxorubicin, Cisplatin, Methotrexate, Vinblastine).

05/22/2018 – Path Report #2

FINAL DIAGNOSIS

A) Left ureteral margin, excision:

– Ureter, negative for neoplasm.

B) Right ureteral margin, excision:

– Ureter, negative for neoplasm.

C) Right external iliac lymph nodes, excision:

– 3 lymph nodes, negative for neoplasm.

D) Right obturator lymph nodes, excision:

– 5 lymph nodes, negative for neoplasm.

E) Right common iliac lymph nodes, excision:

– 3 lymph nodes, negative for neoplasm.

F) Right hypogastric lymph nodes, excision:

– 4 lymph nodes, negative for neoplasm.

G) Left external iliac lymph nodes, excision:

– 2 lymph nodes, negative for neoplasm.

H) Left obturator lymph nodes, excision:

– 1 of 4 lymph nodes positive for metastatic carcinoma.

I) Left hypogastric lymph nodes, excision:

– 1 lymph node, negative for neoplasm.

J) Left external iliac lymph nodes #2, excision:

– 1 lymph node, negative for neoplasm.

K) Left hypogastric lymph nodes #2, excision:

– 2 lymph nodes, negative for neoplasm.

L) Common iliac lymph nodes, excision:

– 1 lymph node, negative for neoplasm.

M) Right obturator lymph nodes #2, excision:

– Fibroadipose tissue, negative for neoplasm.

N) Bladder, cystectomy:

– Invasive urothelial carcinoma, high grade; see summary cancer data.

– 2 of 2 lymph nodes, positive for carcinoma, with extranodal extension.

SUMMARY CANCER DATA

Specimen type: Total cystectomy

Tumor site: Left posterior wall and dome

Tumor size: Greatest diameter 2.5cm

Characteristics and Extent of Neoplasm

Histologic Type: Urothelial carcinoma

Histologic grade: Urothelial carcinoma, High-grade

Associated epithelial lesions: None identified

Extent of direct invasion: Perivesical fat – microscopic

Angiolymphatic invasion: Present

Final Surgical Resection Margins: Negative for invasive carcinoma

Distance to closest radial/lateral margin: 0.3cm

Lymph Node Status

Node summary: Nodes with carcinoma: 3 / Total nodes examined: 28

Common iliac nodes: Nodes with carcinoma: 0 / Total nodes examined: 4

Comment about lymph node(s):

Size of largest focus of metastatic cancer in a lymph node: 0.4 cm

Extranodal extension: Present

Minimum Pathologic Stage (AJCC, 8th Ed.): ypT3a ypN2

پرسش‌ها:

1. درجه بالینی (Clinical Grade) تومور چیست؟
2. درجه پاتولوژیک (Path Grade) تومور چیست؟
3. درجه تومور پس از درمان (Post Therapy Grade) چیست؟

پاسخ‌ها:

درجه بالینی بالاترین درجه تومور اولیه در مرحله ارزیابی بالینی و پیش از جراحی و درمان است. با توجه به نتیجه پاتولوژی اول در تاریخ 01/09/2018 بیمار دچار کارسینوم اروتلیال پاپیلاری درجه بالا (Papillary urothelial carcinoma, high grade) در هر دو نمونه است. سیستم درجه‌بندی بالینی تومور اروتلیال شامل سه کد L (درجه پایین)، H (درجه بالا) و 9 (نامشخص) است. از کدهای 1، 2، 3، یا اصطلاحات تمایزیافته (well differentiated)، یا کم‌تمایزیافته (poorly differentiated) برای تومور اروتلیال استفاده نمی‌شود. همچنین عمل TURBT یک اقدام بالینی برای مرحله‌بندی سرطان است و برخلاف نمونه‌های رزکسیون تومور نیاز به مرحله‌بندی (staging) پاتولوژیک ندارد. پاسخ پرسش اول H است.

درجه پاتولوژیک شامل بالاترین درجه تومور اولیه در نمونه رزکسیون تومور پیش از درمان نئوادجوانت است. این بیمار پیش از درمان نئوادجوانت تحت عمل رزکسیون (سیستکتومی پارشیال یا توتال) قرار نگرفته است. امکان درجه‌بندی پاتولوژیک در نمونه TURBT وجود ندارد. بااین‌حال، قسمت مربوط به درجه پاتولوژیک تومور را نمی‌توان خالی گذاشت و در چنین مواقعی باید از کد 9 (نامشخص) استفاده شود. پاسخ پرسش دوم 9 است.

درجه تومور پس از درمان را در مواردی که بیمار پیش از رزکسیون جراحی تحت درمان نئوادجوانت قرار گیرد، نمی‌توان خالی گذاشت. این بیمار تحت درمان نئوادجوانت قرار گرفته و سپس تومور او جراحی شده است. نتیجه پاتولوژی دوم در تاریخ 05/22/2018 حاکی از کارسینوم اروتلیال مهاجم درجه بالا است. سیستم درجه‌بندی پاتولوژیک تومور اروتلیال شامل سه کد L (درجه پایین)، H (درجه بالا) و 9 (نامشخص) براساس بافت‌شناسی تومور اولیه است. از کدهای 1، 2، 3، یا اصطلاحات تمایزیافته (well differentiated)، یا کم‌تمایزیافته (poorly differentiated) برای تومور اروتلیال استفاده نمی‌شود. بنابراین پاسخ پرسش سوم H است.

 

مطالب مرتبط:

طبقه‌بندی سرطان (قسمت اول)

طبقه‌بندی سرطان (قسمت دوم)

طبقه‌بندی سرطان (قسمت سوم)

منبع