این گام اولیه منجر به شکل گیری بحث های گسترده تری درباره بهترین روش ارزیابی پزشکان و اعطای گواهی مجدد به آنان شد. سؤال این نیست که ارزیابی رسمی قابلیت یک پزشک لازم یا مطلوب است، بلکه این است که
(1) آیا پزشکان در سنین بالا نیاز به مجموعه ی مشخصی از مقررات و اصول برای اعطای گواهی مجدد دارند تا قابلیت آنان را نشان دهد؟
(2) آیا آزمون شناختی پزشکان در سنین بالا بهترین ابزار غربالی است؟
(3) آیا ارزیابی قابلیت پزشکان بدون توجه به عناصر ساختاری و سازمانی محیط کار امکان پذیر است؟
نگرانی از قابلیت های پزشکان در سنین بالا موضوع جدیدی نیست. مطالعات متعددی ارتباط بین سن بالا و کاهش قابلیت های بالینی پزشکان را نشان داده است. تحلیل داده های هیأت های بورد ایالتی نشان می دهد تعداد سالهای کار با خطر مواجه شدن با اقدامات انضباطی ارتباط مستقیم دارد. یک مقاله که در سال 2005 منتشر شد نشاندهنده ی ارتباط بین تعداد سالهای فعالیت بالینی و چندین معیار کیفیت بوده و ادعا می کند پزشکان در سنین بالا قادر به ارائه ی خدمات باکیفیت نیستند. شاید یک دلیلش این است که پزشکان با افزایش سن ترجیح می دهند رویه های بالینی شکل گرفته در دوران آموزش خود را تغییر ندهند. دلیل دیگر می تواند اثرات پیری بیولوژیک بر عملکرد شناختی باشد.
محدودیت مطالعات فوق این است که حجم نمونه ی آنها کوچک و روش انجام آنها مورد- شاهدی تاریخی است. این مطالعات در بین پزشکانی انجام شده که به دلیل عملکرد بالینی ضعیف انتخاب شده اند و نمی توانند نماینده ی همه ی پزشکانی باشند که سن بالا دارند. بنابراین نتایج غربالگری شناختی را نمی توان به همه ی پزشکانی که سن بالا دارند تعمیم داد. همچنین پیری شناختی همیشه به معنی دمانس نیست و به صورت مطلق منجر به محدودیت توانایی انجام اعمال اجرایی سطح بالا نمی شود. در صورت استفاده از تست غربال شناختی، این خطر وجود دارد که پزشکانی که امتیاز پایینی در این تست می آورند علیرغم قابلیت بالینی از بازار کار حذف شوند و این به معنی تشدید مشکل کمبود پزشک در زمانی خواهد بود که به دلیل اصلاحات نظام سلامت، نیاز به پزشک افزایش یافته است.
حجم قابل توجهی از داده ها درباره ی ارتباط ویژگیهای پزشکان با دانش و قابلیت بالینی واقعی منتشر شده اما یافته ها متغیر هستند و بستگی به این دارند که کیفیت چگونه سنجیده شود. در یک مطالعه در سال 2005 ارتباط معکوس بین سن و دانش آکادمیک گزارش شده اما در مواردی که از توصیه ها و استانداردهای بالینی و اخلاقی استفاده شده، نتایج متغیری به دست آمده است. به علاوه، هر گونه ارتباط بین متغیرهایی مانند سن و قابلیت بالینی، پیچیده و تحت تأثیر عوامل و محدودیت های دیگر است. بیش از 90% تفاوتها در تبعیت پزشکان از دستورالعمل ها ناشی از تفاوت در ویژگیهای فردی بیماران و نیاز به مراقبت های منحصر به فرد است.
مرور پرونده های دعاوی مطرح شده در ماساچوست نشان می دهد هیچ ارتباط معناداری بین ویژگیهای مختلف پزشکان و میزان تعهد آنان نسبت به معیارهای کیفیت وجود ندارد. ارتباط بین سن جراح و نتایج جراحی مانند مرگ و میر به شدت متغیر است و بستگی به نوع جراحی، حجم کار، شاخه های مختلف جراحی، و تعدیل خطر براساس ویژگیهای بیماران دارد. به طور کلی پژوهش در این زمینه بی نتیجه است و سن پزشک کمتر از آنچه قبلاً تصور می شد بر قابلیت بالینی تأثیر دارد.
البته برای اطمینان باید یک استاندارد ملی در زمینه ی قابلیت پزشکان تدوین شود. اما به نظر می رسد وضع مقررات جدید تنها بر اساس سن پزشکان، نمی تواند تأثیری بر ایمنی بیماران داشته باشد و پزشکان هم آن را نخواهند پذیرفت. در تدوین این استانداردها باید به ویژگیهای بیماران، هزینه ها، و متغیرهای دیگر در زمینه ی فعالیت بالینی مانند امکانات، تجهیزات و پرسنل نیز توجه شود. پزشکانی که در یک زمینه فعالیت می کنند باید بدون توجه به سن مورد ارزیابی قرار گیرند تا عوامل احتمالی عدم قابلیت آنها مشخص شود و امکان اقدامات اصلاحی فراهم شود.
برنامه های فعلی برای سنجش قابلیت پزشکان به طور عمده بر عملکرد فردی پزشکان متمرکز شده و اثرات عوامل ساختاری و سازمانی را در نظام سلامت نادیده گرفته اند. اینجا یک محدودیت مهم داریم. تعداد ساعات کار، تعداد بیمار ویزیت شده در هفته، دسترسی به متخصص، و استفاده از پرونده های الکترونیک، همگی جزو عواملی هستند که بر میزان استرس و عملکرد پزشکان تأثیر می گذارند. هر چه نظام سلامت، گامهای بیشتری به سوی تحولات ساختاری و تغییر استانداردها برمی دارد، این عوامل ساختاری و سازمانی اهمیت بیشتری پیدا می کنند.
همه پیر می شویم اما میزان تغییر عملکرد اجرایی، هوش، حافظه، و سایر اجزای شناختی از یک منحنی خطی تبعیت نمی کند و ممکن است در طول زمان نوساناتی داشته باشد. عوامل متعددی در اینجا مؤثر هستند که اغلب آنها هیچ ارتباطی با سن ما ندارند. پزشکانی که سن بیشتری دارند، کوله باری از مهارت و تجربه را بر دوش می کشند که تنها با گذر سالها به دست می آید. پزشکان جوان تر با خود سرزندگی و نوآوری به همراه می آورند. به جای منزوی ساختن پزشکانی که سن آنان بالا رفته، باید استانداردهای قابل قبولی تدوین شود که بدون توجه به سن، همه ی پزشکان ملزم به اجرای آن باشند.