پزشکان انگلیسی در ماه آوریل سال جاری اعتصاب سراسری دو روزه ای برگزار کردند که به موجب آن بیش از 13 هزار عمل جراحی و ده‌ها هزار نوبت ویزیت لغو شد. تلگراف، به نقل از جرمی هانت، وزیر بهداشت انگلیس، اعلام کرد اگر بیماری جان خود را از دست دهد، پزشکان اعتصاب‌کننده مسئول آن خواهند بود. پزشکان به شرایط کاری و دستمزدها اعتراض داشتند و پیش تر نیز با برگزاری اعتصابات متعدد خواستار تغییر در شرایط کاری خود شده بودند، اما تلاش‌هایشان با شکست مواجه شده بود و با وجود چندین اعتصاب، وزارت بهداشت درخواست‌های آنان را نپذیرفته بود.
این بار برخلاف قبل، بخش‌های اورژانس و فوریت‌های پزشكی مراكز درمانی و بیمارستان‌های عمومی نیز تقریباً به تعطیلی کشیده شد. با وجود هشدار شورای عمومی پزشکی، بیشتر پزشکان نظام بهداشت و درمان انگلیس در این اعتصاب شرکت کردند. مطلبی که می خوانیم از شماره ی آگوست JAMA، نوشته ای تحلیلی از دکتر اندرو گادارد متخصص گوارش، عضو کالج سلطنتی پزشکان انگلستان و رئیس برنامه ی غربالگری سرطان روده دربی شایر است.
طی 2 سال اخیر، دولت انگلستان و اتحادیه ی صنفی حرفه ی پزشکی در این کشور، انجمن پزشکی انگلستان (BMA)، بر سر بحث پیرامون قراردادهای جدید پزشکان دون پایه (junior doctors، شامل رزیدنت ها، انترن ها، و فلوها) و پزشکان ارشد (consultants، پزشکانی که دوره ی تخصص را به پایان رسانده اند، اما هنوز در بیمارستان کار می کنند) به بن بست رسیده اند. بیشترین مشکل مربوط به قرارداد پزشکان دون پایه بوده و اعتصابات متعددی در این ارتباط شکل گرفته که شامل اولین اعتصاب سرتاسری در طول تاریخ خدمات ملی سلامت (NHS) است. چگونه کار به این جا کشید و چه درسی از این اعتصاب می توان آموخت؟
به زبان ساده، دولت انگلستان و کارفرمایان NHS تلاش کرده اند قرارداد پزشکان دون پایه را طوری تنظیم کنند که بدون افزایش دستمزدها، سطح نیروی انسانی (staffing levels) بیمارستان ها در تعطیلات پایان هفته بهبود یابد. اما پس زمینه ی این تلاش، ساده نیست: دلایل پیچیده ای دارد و چالش برانگیز است.
سطح نیروی انسانی در روزهای تعطیل پایان هفته در بیمارستان های انگلستان پایین تر از سایر ایام هفته است. همیشه همین طور بوده اما تلاش برای افزایش سطح نیروی انسانی پایان هفته با 3 مشکل روبروست: میزان عرضه ی نیروی کار، مقررات ساعات کار، و بودجه.
تعداد پزشکان دون پایه در انگلستان از 39 هزار در سال 1999 به 55 هزار در سال 2016 افزایش یافته است. با این حال، سرانه ی پزشک در انگلستان (2.8 در هزار) نسبت به بیشتر کشورهای عضو سازمان توسعه و همکاری اقتصادی (OECD) پایین است (3.1 در ایالات متحده). به علاوه، انگلستان در هر دو سطح پزشکان دون پایه و ارشد از دانش آموختگان در سایر کشورها استفاده می کند.
طی دهه ی اخیر به دلیل تغییراتی که در قراردادها روی داد و مقررات اتحادیه ی اروپا، ساعات کار پزشکان دون پایه از 72 ساعت در 1990 به 48 ساعت در هفته کاهش یافته است. تغیرات دموگرافیک در ارتباط با نیروی کار پزشکی باعث شده پزشکان بیشتری کمتر از فول تایم کار کنند و یا زودتر از موعد بازنشسته شوند. این عوامل در مجموع باعث شده با وجود افزایش تعداد پزشکان، نیروی کار کاهش یابد.
قراردادهای فعلی NHS، چه برای پزشکان دون پایه و چه ارشد، به ضرر بیمارستان هایی است که سطح نیروی کار پایان هفته بالاتری دارند. بودجه ی NHS تحت فشار اقتصادی دولت قرار دارد. در پی بحران اقتصادی از سال 2008، بودجه ی NHS ثابت مانده است. بیمارستان ها با انگیزه ی مالی نیروی کار پایان هفته را پایین نگاه می دارند. اما این باعث می شود سلامت بسیاری از بیماران به خطر بیفتد و بسیاری از آنان از فعالیت های خود باز می مانند.
طی دهه ی اخیر، فعالیت بیمارستان ها و موارد بستری اورژانس در انگلستان افزایش قابل توجه داشته است. به طور هم زمان، تعداد تخت بیمارستانی (با هدف کاهش هزینه ها) کاهش یافته است. خدمات ملی سلامت (NHS) برای مقابله با این معضل، بهره وری را ارتقا داده و مدت زمان بستری را کاهش داده است. مشکل اصلی در این جا، تأخیر در ترخیص بیماران است و این تأخیرها در پایان هفته بیشتر می شود. کمبود نیروی کار، شامل پزشک و پرستار، در این تأخیر مؤثر است.
مرگ و میر بیمارانی که پایان هفته بستری می شوند بیشتر از بستری های طول هفته است. این اثر پایان هفته یک پدیده ی همگانی است که علل بالقوه متعددی دارد. تفاوت میزان نیروی انسانی یکی از آن هاست، هر چند شواهد قطعی در این باره وجود ندارد.
با توجه به همه ی این عوامل در مجموع به نظر می رسد اگر NHS برای پایان هفته پزشک بیشتری داشته باشد، بهره وری بیمارستان و ایمنی بیماران هر دو ارتقا خواهد یافت. اما محدودیت های مالی به این معنی است که برای رسیدن به چنین هدفی بدون افزایش هزینه ها یا تعداد نیروی انسانی، قرارداد جدیدی لازم است. قراردادی که بدون افزایش ملموس دستمزد، کار پایان هفته اش بیشتر باشد، باید هم به مذاق پزشکان دون پایه خوش نیاید. اما کلید عدم توفیق این قراردادها، بی توجهی به نظرات نیروی انسانی پیش از شکل گیری بحث هاست.
وضعیت روحی روانی پزشکان در انگلستان به پایین ترین حد خود رسیده است. چندین نظرسنجی نشان دهنده ی 4 عامل مرتبط با شغل برای این وضعیت است: بار کاری سنگین و اغلب غیر قابل کنترل، از بین رفتن ساختار کار گروهی، کاهش کیفیت آموزش، و فقدان انعطاف پذیری در الگوهای کار. همه ی این ها حاصل فرآیندی است که پیش از این گفته شد.
این روحیه ی پایین، خود را با افزایش میزان بیماری در بین پزشکان، میزان بالای افرادی که پزشکی را در مراحل مختلف کنار می گذارند، مهاجرت پزشکان انگلیسی به خارج از کشور، و عدم رغبت به توسعه ی حرفه ای نشان داده است. به طور خلاصه، پیش از آغاز مذاکرات NHS، پزشکان دون پایه خسته و کم روحیه بودند. قرارداد صرفاً مانند دریچه ای بود که پزشکان از طریق آن احساس نگرانی و استرس خود را تخلیه کردند.
داستان مذاکرات قراردادها که از ماه اکتبر 2013 آغاز شد، داستان سیاست لبه ی پرتگاه (brinkmanship، اصطلاح جنگ سرد که در آن یک طرف تا پرتگاه جنگ هسته ای پیش می رود تا رقیب را وادار به پذیرش شرایط مذاکرات کند)، اعمال سلیقه در رسانه ها، و تلاش برای انحراف اذهان عمومی است. نماینده ی دولت، جرمی هانت (وزیر بهداشت) و نماینده ی پزشکان، یوهان مالاوانا (رئیس کمیته ی پزشکان دون پایه [JDC] انجمن پزشکی انگلستان)، هر دو در اثر همین داستان ها تبدیل به چهره های جنجالی شده اند.
پس از یک سال جدال، JDC از مذاکرات خارج شد و دولت کمیسیون مستقلی را مأمور بررسی وضعیت کرد. حاصل، گزارشی بود که در ماه جولای 2015 منتشر شد و حاوی توصیه های متعددی برای انعقاد یک قرارداد جدید بود.
در ادامه قضیه پیچیده تر شد. دولت بر اساس گزارش کمیسیون قرارداد جدیدی تنظیم کرد. خدمات ملی سلامت (NHS) در انگلیس این طرح را پذیرفت، اما ولز، اسکاتلند و ایرلند شمالی با قرارداد جدید مخالف بودند و قرارداد قبلی را ترجیح می دادند. انجمن پزشکی انگلستان نیز از پذیرش گزارش جدید خودداری کرد و به علاوه حاضر به شروع مجدد مذاکرات هم نبود.
در مقابل، جرمی هانت این احتمال را مطرح کرد که قرارداد جدید در صورت عدم موافقت پزشکان به آنان تحمیل خواهد شد. به نظر او قرارداد جدید به معنی یک ” NHS واقعاً 7 روزه” بود و این که 11 هزار نفر فقط به دلیل کمبود نیروی انسانی در پایان هفته ها فوت می کنند. ادعای آخر وی بحث برانگیز و به نظر بسیاری، ناشی از سوء تعبیر داده ها و نوعی تاکتیک ارعاب بود. اظهارات هانت خشم پزشکان را برانگیخت و کارزارهایی بر علیه وی در فضای مجازی به راه افتاد. چند تظاهرات در لندن و جاهای دیگر برگزار شد.
انجمن پزشکی انگلستان برای انجام اعتصاب رأی گیری مخفی انجام داد. درست پیش از رأی گیری، هانت قول داد پایه حقوق پزشکان دون پایه را 13% افزایش دهد. این حرکت وی هر انگیزه ای که داشت، مانع از رأی گیری نشد. جالب این که 98% پزشکان دون پایه با اعتصاب موافق بودند.
قرار بود اعتصاب در دسامبر آغاز شود اما در آخرین لحظه هانت اعلام کرد قرارداد جدید را به پزشکان تحمیل نخواهد کرد. مذاکرات دوباره آغاز و دوباره متوقف شد. در ماه ژانویه 2016، چند اعتصاب یک روزه محدود به فعالیت های غیر اورژانسی (اعمال جراحی و ویزیت های روتین) اتفاق افتاد. سپس وزیر بهداشت سخنرانی شرم آوری در مجلس ایراد و اعلام کرد قرارداد جدید بی هیچ بحث لازم الاجراست.
این وضعیت منجر به اتحاد پزشکان و اعتصاب کامل شد. بخش های اورژانس در ماه آوریل به تعطیلی کشانده شد. پزشکان ارشد نیز برای این که حمایت خود را از همکاران دون پایه شان اعلام کنند به صف آنان پیوستند. کالج سلطنتی پزشکان از دو طرف خواست بر سر میز مذاکره بازگردند. اما احتمال آشوب طولانی وجود داشت.
در ماه مه JDC و دولت در نهایت شگفتی به توافق رسیدند. با این که JDC از این توافق نیم بند خوشحال به نظر می رسید، شاخه ی پزشکان دون پایه هنوز قانع نشده بود و رأی گیری مجدد در ماه ژوئن توافق را رد کرد. مالاوانا به عنوان رئیس JDC استعفا داد و بعد هم ماجرای برگزیت و خروج انگلستان از اتحادیه ی اروپا و استعفای دیوید کامرون روی داد. در دوران نقاهت سیاسی که در پی آمد، هانت یکی از معدود وزرایی بود که ابقا شد.
آن چه در ادامه روی خواهد داد روشن نیست. هانت از ماه مه مواضع نرم تری در پیش گرفته و قول داده قرارداد جدید را به شکل مرحله به مرحله طی سال آتی به اجرا بگذارد. اما بدون حمایت پزشکان دون پایه، معلوم نیست اعتصابات بیشتری در راه نباشد. آخرین رأی گیری ممکن است منجر به تحمیل سریع تر قرارداد شود. به علاوه، در اوایل ماه آگوست JDC اعلام کرد به دنبال جلب حمایت بخش های دیگر انجمن پزشکی انگلستان برای اعتصاب در ماه سپتامبر است.
آثار مخرب وقایع فوق در روحیه ی پزشکان و روابط آنان با دولت را نمی توان دست کم گرفت و ترمیم آن نسل ها طول خواهد کشید. نارضایتی و بی انگیزگی پزشکان، نتایج نامطلوب بیماران را در پی خواهد داشت. اثر پایان هفته نگران کننده است. اما اثر روحیه به طور بالقوه می تواند نگران کننده تر باشد.