اداره پاسخگویی دولت آمریکا (GAO) در ماه ژوئن 2014 چهارمین و آخرین گزارش خود را درباره وضعیت خودارجاعی (self-referral) پزشکان در این کشور منتشر ساخت. این اداره از سال 2010 به دقت موارد ارجاع بیماران توسط پزشکان را زیر نظر دارد. منظور از خودارجاعی، ارجاع بیماران به آن دسته از مراکزی است که پزشک ارجاع دهنده یا یکی از بستگان درجه یک وی، در آنجا دارای منافع اقتصادی باشند.
گزارش GAO نشان می دهد میزان رشد خودارجاعی نسبت به موارد غیرخودارجاعی (non–self-referral) در خدمات تصویربرداری افزایش قابل توجه داشته و به عنوان مثال برای MRI هفت برابر و سی تی اسکن 3.5 برابر است. بین سالهای 2004 و 2010 تعداد موارد خودارجاعی برای MRI از 380 هزار به 700 هزار رسیده درحالیکه موارد غیرخودارجاعی از 1.97 میلیون به 2.21 میلیون افزایش یافته است. همچنین برای سی تی اسکن خودارجاعی از 700 هزار به 1.45 میلیون و غیرخودارجاعی از 1.9 میلیون به 2.48 رسیده است.
آمار موارد ارجاع به آناتومیک پاتولوژی نیز نشاندهنده نسبت 3 برابر خودارجاعی به غیرخودارجاعی است (خودارجاعی از 1.06 میلیون به 2.26 میلیون و غیرخودارجاعی از 5.64 میلیون به 7.77 میلیون).
اما به این رقم نگران کننده توجه کنید: 356%! این رقم مربوط به نسبت رشد خودارجاعی به غیرخودارجاعی برای پرتودرمانی سرطان پروستات (IMRT) توسط ارولوژیستهاست (خود ارجاعی از 80 هزار به 366 هزار رسیده درحالیکه غیرخودارجاعی از 490 هزار به 466 هزار رسیده یعنی 5% کاهش داشته است). خودارجاعی در خدمات درمان فیزیکی افزایش نیافته است.
به طور کلی بر اساس محاسبات GAO، هزینه تحمیل شده بر بیمه مدیکر از محل افزایش موارد خودارجاعی، تنها در سال 2010 بالغ بر 300 میلیون دلار بوده است. این اداره احتمال میدهد انگیزه مالی، عامل اصلی افزایش خودارجاعی پزشکان است.
سالها خودارجاعی پزشکان، یکی از موضوعات داغ بحثها بوده و همچنان هم بحث برانگیز است. حامیان آن معتقدند خودارجاعی یک روش بیمار- محور برای ارتقای سلامت است که منجر به تشخیص و درمان به موقع و یکپارچگی فرآیند مراقبت از بیمار می شود. در مقابل، مخالفین آن اعتقاد دارند خودارجاعی، نماد کاملاً خودبینانه ای از سرمایه داری در بدترین شکل آن است که می تواند جنبه اخلاقی حرفه پزشکی و بنیان بسیار مهم آن یعنی اعتماد عمومی را به شدت خدشه دار نماید.
اولین موج افزایش خودارجاعی به تصویب قانون ضدّ ارتشاء 1972 بازمیگردد که براساس آن، رد و بدل شدن هرگونه وجه نقد یا شی ء یا خدمات باارزش، به معنی قصد پرداخت رشوه قلمداد می شود. بعدها موارد خودارجاعی از شمول این قانون خارج شد و تحت شمول قانون استارک دو یا به اصطلاح اخلاق در ارجاع بیمار درآمد. براساس قانون استارک دو، پزشکان برای انجام خدمات تحت پوشش بیمه مدیکر یا مدیکد، از ارجاع بیماران به مراکزی که با آنها ارتباط مالی دارند منع شدند. ایراد قانون استارک دو، وجود تبصره های متعدد (35 تبصره) آن در ارتباط با مالکیت مراکز تشخیصی و درمانی و نحوه پرداختهاست.
یکی از این تبصره ها، معافیت خدمات جنبی داخل مطب است که اغلب برای فرار از قانون استارک دو بکار می رود. چنین استثناهایی باعث شده قانون استارک دو در بسیاری از موارد نتواند از تقلب و سوء استفاده پیشگیری کند. آماری که GAO ارائه داده خود شاهدی بر این مدعاست.
بهبود فرآیند جاری در مورد خودارجاعی پزشکان نیازمند تغییر الگوهای فعلی پرداخت در مقابل حجم خدمات (fee-for-volume) و حرکت به سوی الگوهای پرداخت در مقابل ارزش خدمات (fee-for-value) از طریق حرکتهایی مانند تأسیس مراکز مراقبت پاسخگو (accountable care organizations) است که در آنها پزشکان تشویق به رعایت هزینه- اثربخشی (cost-effectiveness) می شوند.
البته به نظر می رسد تغییر نظام پرداخت نمی تواند در کوتاه مدت آثار ملموسی داشته باشد و باید در کنار آن از اهرمهای قانونی مناسب نیز استفاده شود. پیش بینی می شود دولت آمریکا با حذف برخی تبصره های قانون استارک دو یا محدود ساختن آنها، خواهد توانست در 10 سال آینده حدود 6 میلیارد دلار صرفه جویی کند.