خوان روزای: ۲۰۲۰-۱۹۴۰ – بخش ۵: تاریخ آسیب‌شناسی

تو کتاب دیگری درباره تاریخ آسیب‌شناسی نوشته‌ای. کمی درباره آن بگو.
اسمش “راهنمای دست جراح” است. این عنوان پیشنهاد یکی از همکاران سابقم بود و از آن خوشم آمد. تاریخ آسیب‌شناسی جراحی بسیار غنی بود. نوشته جامعی درباره آن وجود نداشت و بنیانگذاران آن رو به فراموشی بودند. بنابراین به نظرم رسید یک نفر باید تجربیات آنان را پیش از این‌که خیلی دیر شود ثبت کند.
اساس کار با افرادی شروع شد که در دوره رنسانس در ایتالیا کالبدشکافی انجام می‌دادند. این طور بود که پاتولوژی شکل گرفت (او یک تکه کاغذ برمی‌دارد تا شکلی بکشد). پاتولوژی با پزشکانی آغاز شد که در رنسانس در ایتالیا کالبدشکافی می‌کردند. یک پزشک یک بیمار را سال‌ها تحت نظر داشت. وقتی آن بیمار می‌مرد، همان پزشک ممکن بود او را کالبدشکافی کند تا علت ایجاد علائم و نشانه‌هایی را که قبلاً مشاهده کرده بود بفهمد. البته بیشتر پزشکان تجربیات خود را نمی‌نوشتند یا نوشته‌ها از بین می‌رفت ولی تصادفاً یکی از آنان به‌نام آنتونیو بنی‌وینی از فلورانس همه چیز را هم از دیدگاه بالینی و هم از نظر آسیب‌شناسی به‌خوبی ثبت کرده است. چند سال پس از مرگ وی، برادرش نوشته‌های او را در حدود سال ۱۳۰۰ منتشر کرد و این اولین کتاب آسیب‌شناسی تشریحی و ارتباط آن با علائم بالینی است.

پس این‌ها پزشکانی بودند که بیماران خود را پس از مرگ کالبدشکافی می‌کردند تا درباره بیماری آنان بیشتر بفهمند. در واقع تلاش می‌کردند علاوه بر توجه به علائم و نشانه‌ها به دنبال یافتن علت تشریحی آن‌ها هم بودند.
دقیقاً. البته آنان پاتولوژیست به مفهوم امروزی نبودند ولی کالبدشکافی توسط همان پزشک درمان‌گر و با هدف یافتن ارتباط بین علل تشریحی و علائم بالینی انجام می‌شد. این یک مطالعه بالینی-تشریحی واقعی است. احتمالاً پزشک نامه‌ای به بستگان بیمار  می‌نوشت و درباره علت بیماری و مرگ او توضیح می‌دهد و شاید توصیه‌هایی برای سایر اعضای خانواده ارائه می‌کرد. یعنی روش او کاملاً مبتنی بر بالین بود__ تلاش می‌کرد بیماری‌ها را از روی علائم و نشانه‌ها و علل تشریحی پشت آن‌ها بشناسد. این روش از ایتالیا به انگلستان رفت.
بگذریم، همه این‌ها به‌خوبی در یک کتاب فوق‌العاده به‌نام ده غول، نوشته دکتر روی پرز-تامایو، مرگ آسیب‌شناسی مکزیکی ثبت شده است.
پاتولوژی در ادامه سفرنامه من از انگلستان به فرانسه رفت (اکنون در قرن ۱۷ و ۱۸ هستیم) و از فرانسه به آلمان در قرن ۱۹، جایی که تحت تأثیر شگرف ردولف ویرشو به شدت متحول شد.
ویرشو یک دانشمند بود. او علاقه چندانی به آسیب‌شناسی تشخیصی یا ارتباط بالینی-تشریحی نداشت. او به فهم مکانیسم‌های بیماری علاقمند بود.

آیا ویرشو یک پزشک بود؟
بله. و همچنین یک انسان‌شناس و سیاستمداری فعال. او تقریباً یک‌تنه توانست پاتولوژی را به یک علم تبدیل کند__ به پایه‌ای برای علم پزشکی. و هنگامی که پاتولوژی در اواخر قرن ۱۹ به ایالات متحده رسید، از طریق آلمان و دنباله‌رو مکتب فلسفی آلمان بود.
بخش پاتولوژی در دانشکده‌های پزشکی آمریکا بخش پژوهش بود و هر چه دانشکده پزشکی رتبه بالاتری داشت، بخش پاتولوژی آن فعال‌تر بود. بیشتر تحقیقات پزشکی در این بخش انجام می‌شد تا حدی که اولین مجله مهم پزشکی که توسط این بخش منتشر شد، نه مجله پاتولوژی بلکه مجله طب تجربی نام داشت.
در همین حین، برخی از جراحان، پزشکان زنان، پزشکان پوست و پزشکان سایر رشته‌ها به یادگیری پاتولوژی بیماران خود علاقمند شدند تا آنان را بهتر درمان کنند.

آن‌ها پیش پاتولوژیست‌ها می‌رفتند ولی آنان را علاقمند نمی‌یافتند چون سرشان با علم مشغول بود. پس این پزشکان چه می‌کردند؟ آن‌ها می‌گفتند، “خوب، اگر شما این کار را برای ما انجام نمی‌دهید، پس خودمان انجامش می‌دهیم. ما پاتولوژیست می‌شویم.” بنابراین اتفاقی که در ایالات متحده افتاد این بود که بخش‌های جراحی، زنان، پوست، اعصاب و بقیه رشته‌ها آزمایشگاه پاتولوژی خود را در داخل بخش راه انداختند.

پس افرادی که متخصص جراحی یا رشته‌های دیگر بودند به مطالعه پاتولوژی پرداختند؟
دقیقاً.

درباره چه دوره‌ای حرف می‌زنیم؟
اوایل قرن بیستم.

و چه زمانی مرکز پاتولوژی از آلمان به آمریکا آمد؟
اواخر قرن ۱۹. این برای دانش پزشکی یک مهاجرت بزرگ بود و ایالات متحده رهبر شد.

و این تحول بزرگ در مورد پاتولوژی جراحی در اوایل قرن بیستم بود؟
دهه ۱۹۳۰، مثلاً در جانز هاپکینز و حدود ۱۹۳۵ در کلمبیا پرسبیترین در نیویورک. جراحان بیشترین نقش را در این تحول داشتند و به‌همین دلیل اسم آن را گذاشتند آسیب‌شناسی جراحی، چون پاتولوژی بر روی نمونه‌های جراحی، توسط جراحان و در بخش جراحی انجام می‌شد. اتفاقی که می‌افتاد این بود که رئیس یک بخش بالینی با یکی از افراد خود تماس می‌گرفت و می‌گفت، “از فردا پاتولوژی را تو انجام می‌دهی. تو پاتولوژیست بخش ما خواهی بود.”
اولین پاتولوژیست‌های جراحی، جراح بودند. آن‌ها مسلماً پایه بالینی خوبی داشتند چون پیش از این‌که پاتولوژیست باشند جراح بودند، ولی دانشمند نبودند. درواقع اعضای بخش پاتولوژی آنان را پزشک و خود را دانشمند می‌دانستند.
فاصله فلسفی ابتدایی بین این دو باقی ماند و حتی امروز هم به نوعی وجود دارد. پاتولوژی جراحی آمریکا ادامه‌دهنده همان مسیری است که از ایتالیا آغاز شد و سپس به انگلستان، فرانسه و آلمان رفت: پاتولوژی کاربردی با گرایش بالینی. و اتفاقی که طی این سال‌ها افتاد این بود که این دو با هم ممزوج شد. از دهه ۱۹۶۰ آزمایشگاه‌های پاتولوژی از بخش‌های بالینی به بخش پاتولوژی رفت. این اتفاق چند دلیل داشت.
اول این‌که پاتولوژی بیش از حد پیچیده شد و هزینه تجهیزات لازم چنان افزایش یافت که هر بخش بالینی نمی‌توانست آزمایشگاه پاتولوژی خود را داشته باشد. منطقی بود که آزمایشگاه‌های پاتولوژی در زیر یک سقف جمع شود و بنابراین همگی به بخش پاتولوژی رفت. هرچند فاصله فلسفی ابتدایی همچنان باقی ماند و امروز هم وجود دارد.

خوب، یک دانشجوی در دانشکده پزشکی، پاتولوژی جراحی یاد می‌گیرد یا پاتولوژی علمی؟
سؤال خیلی خوبی است. کدام پاتولوژی را باید به دانشجویان یاد بدهیم؟ به‌طور ایده‌آل، هردو. عملاً پاتولوژی علمی. به آن آسیب‌شناسی عمومی یا به‌طور ساده پاتولوژی می‌گویند و موضوع آن مطالعه مکانیسم بیماری‌ها است. کتاب‌هایی مانند کتاب رابینز و کوتران (پایه آسیب‌شناختی بیماری) به این جنبه می‌پردازند.
در مقابل، آسیب‌شناسی جراحی (پاتولوژی اختصاصی) در کنار تخصص‌های بالینی تدریس می‌شود. مثلاً همراه با بیماری‌های ریه، یک پاتولوژیست هم به تدریس پاتولوژی ریه از دیدگاه بالینی می‌پردازد. به عبارت دیگر، پاتولوژی عمومی توسط یک دانشمند تدریس می‌شود و پاتولوژی اختصاصی توسط یک سرجیکال پاتولوژیست.

آیا وقتی پاتولوژی را شروع کردی از این شکاف اطلاع داشتی و می‌دانستی کدام مسیر را می‌خواهی دنبال کنی؟
به‌تدریج به آن پی بردم. حالا که نگاه می‌کنم متوجه می‌شوم که دکتر لاسکانو، استاد من در آرژانتین، بین این دو تا تقسیم شده بود چون می‌خواست هر دو را انجام دهد. مسئله این است که انجام حتی یکی از آن‌ها بسیار سخت است. انجام هر دو به‌خوبی تقریباً غیرممکن است. او می‌خواست هر دو را انجام دهد و بسیار سرخورده شده بود. حس می‌کنم او به طرف علم متمایل‌تر بود، ولی به‌دلیل شرایط عمدتاً کار پاتولوژی جراحی انجام می‌داد. در مورد دکتر اکرمن، او به‌طور کامل در قسمت عملی بود. گاهی با افرادی که در قسمت علمی بودند شوخی می‌کرد و اسم آن‌ها را “پاتولوژیست موش” گذاشته بود! یک‌بار شنیدم که گفت، “دانشمندان همیشه می‌گویند بیماری‌ها را در حیوانات مطالعه می‌کنند تا یافته‌های مطالعات خود را در انسان‌ها به‌کار بگیرند. من عکس این کار را انجام می‌دهم. روی انسان کار می‌کنم و اگر آن‌ها بخواهند یافته‌های مرا در موش‌ها به‌کار ببرند، من مخالفتی ندارم” (می‌خندیم).
به این فاصله توجه نکرده بودم. البته شنیده بودم پاتولوژی دارای دو جنبه پژوهشی و کاربردی است ولی به‌نظر می‌رسد افرادی هستند که هر دو را انجام می‌دهند.
بسیاری از پاتولوژیست‌ها این کار را می‌کنند ولی همان‌طورکه گفتم کار بسیار مشکلی است. در نقطه‌ای مجبور هستی یکی را انتخاب کنی. من وقتی با دکتر اکرمن آشنا شدم انتخابم را انجام دادم یا شاید بهتر است بگوییم این انتخاب به من تحمیل شد. او یک پاتولوژیست برجسته بود و من از این بابت خوشحال بودم.
یک روز دکتر پاول لیسی که رئیس بخش پاتولوژی و یک دانشمند بود با من تماس گرفت. پیش او رفتم. دکتر اکرمن هم با او بود. دکتر لیسی گفت، “به‌نظر ما تو عملکرد خیلی خوبی داری و احتمالاً پاتولوژیست برجسته‌ای خواهی شد ولی این کافی نیست. برای پیشرفت بیشتر باید یک دانشمند هم باشی و ما می‌خواهیم تو را جایی بفرستیم که هیچ میکروسکوپی وجود ندارد.”
این بود که مرا به انستیتو ملی سلامت (NIH) فرستادند.

یک سال در آن‌جا با دکتر وینسنت مارچزی در یک آزمایشگاه علوم پایه بودم. او دانشمند بسیار خوبی است. من هم سخت تلاش کردم و آن کار را دوست داشتم ولی دیدم پاتولوژی جراحی را بیشتر دوست دارم. پس از یک سال به بخش پاتولوژی دانشگاه واشنگتن بازگشتم. آن‌ها می‌خواستند من یک پاتولوژیست جراحی و یک دانشمند باشم ولی این ایده موفق نبود. من ذاتاً یک پاتولوژیست جراحی هستم.

یعنی این دو تا خیلی متفاوت هستند؟ از نظر ذهنی؟
بله، از نظر ذهنی. پرسش این است که آیا می‌توان هر دو را انجام داد؟ برخی افراد را دیده‌ام که می‌توانند هر دو را انجام دهند ولی آن‌ها استثنا هستند. حتی اگر دقت کنید متوجه خواهید شد اغلب آنان در یکی از این دو جنبه بهتر هستند. کمتر کسی در هر دو بسیار خوب است.
چند سال پیش درباره همین موضوع سخنرانی داشتم و گفتم دو راه برای سامان دادن به بخش پاتولوژی وجود دارد. می‌توان افرادی استخدام کرد که وقت و انرژی خود را بین تحقیقات و تشخیص تقسیم کنند و یا پاتولوژیست‌های جراحی در کنار دانشمندان علوم پایه کار کنند. من روش دوم یعنی کار گروهی را بیشتر دوست دارم.

چه چیزی به‌عنوان یک پاتولوژیست جراحی برایت جذاب‌تر است؟
بااین‌که دانش و وقت کافی برای پرداختن به علم ندارم، ولی هنگامی که لام می‌بینم و ایده‌ای به ذهنم می‌رسد، حتماً آن را با دانشمندان در میان می‌گذارم. ولی بیش از هر چیز، حس رضایت از رسیدن به تشخیص درست برای من جذابیت دارد چون احساس می‌کنم با این کار به بیماران کمک می‌کنم. هرچند بیشتر دانشمندان علوم پایه تمایل به شنیدن حرف‌های یک پاتولوژیست جراحی ندارند.

چرا؟
خوب، این در طبیعت آنان است. به‌نظر آن‌ها تنها راه فهم مکانیسم بیماری‌ها از راه علوم پایه و زیست‌شناسی است. آن‌ها معتقدند مورفولوژی ساده تا حدی کمک می‌کند ولی نه بیشتر. شاید ما دوست نداشته باشیم ولی احتمالاً حق با آن‌ها است چون کنجکاوتر و خلاق‌تر از ما هستند. من هم مثل لاسکانو کمی سرخورده می‌شوم وقتی می‌بینم نمی‌توانم به پاتولوژی پایه بپردازم. شاید اگر آن فرصت در اِن‌آی‌اِچ وقتی جوان‌تر بودم پیش می‌آمد، آن مسیر را انتخاب می‌کردم.

یعنی فکر می‌کنی اگر مسیر علم را انتخاب کرده بودی همین‌قدر راضی بودی؟
احتمالاً هرگز نخواهم فهمید. ای‌کاش می‌دانستم.

ادامه دارد …

خوان روزای: ۲۰۲۰-۱۹۴۰ – بخش ۱: آرژانتین

خوان روزای: ۲۰۲۰-۱۹۴۰ – بخش ۲: آمریکا

خوان روزای: ۲۰۲۰-۱۹۴۰ – بخش ۳: روزای-دورفمن

خوان روزای: ۲۰۲۰-۱۹۴۰ – بخش ۴: نگاه تیزبین

خوان روزای: ۲۰۲۰-۱۹۴۰ – بخش ۶: اکرمن

خوان روزای: ۲۰۲۰-۱۹۴۰ – بخش ۷: ایتالیا