ریچارد تورس، هنری ریندر
مجله آسیب‌شناسی بالینی آمریکا
۲۳ آوریل ۲۰۲۰
این روزها در بسیاری از کشورها هم‌زمان با تلاش عمومی برای مهار پاندمی کووید-۱۹، از آزمایش آنتی‌بادی برای شناسایی افرادی که احتمالاً به کروناویروس جدید مبتلا شده و نسبت به آن مصونیت یافته‌اند استفاده می‌شود، با این تصور که افراد فوق دیگر مبتلا نخواهند شد و می‌توانند وارد چرخه فعالیت‌های اقتصادی بی‌خطر شوند. ولی آیا چنین تصوری درست است؟
اعتبارسنجی آزمایش‌های ایمنی‌شناسی جدید آسان نیست. اداره غذا و دارو (FDA) موقتاً روند تولید کیت‌های پی‌سی‌آر و نیز آنتی‌بادی کووید-۱۹ را تسهیل کرده است. بیشتر این کیت‌های آنتی‌بادی یکی از دو پروتئین سطحی ویروس (نوکلئوکپسید N و اسپایک S) را هدف قرار می‌دهند.
بسیاری از کیت‌ها بر زیرواحد S1 که تاحدودی برای گونه کروناویروس اختصاصی است متمرکز شده‌اند. زیرواحد S1 شامل جایگاه اتصالی گیرنده ACE2 است که تصور می‌شود کروناویروس جدید از طریق آن وارد سلول میزبان می‌شود. زیرواحد S1 ایمنی‌زایی بالایی دارد و احتمالاً میل اتصالی آن به گیرنده ACE2 با بیماریزایی ویروس در ارتباط نزدیک است و به‌همین دلیل، هدف تولید کیت‌های سرولوژی با حساسیت و ویژگی بالا قرار گرفته است.
آن‌چه تاکنون می‌دانیم این است که در بیماران علامت‌دار و طی ۷ روز اول از هنگام شروع علائم بالینی، سطح آنتی‌بادی قابل شناسایی نیست. در بیشتر موارد بستری با پی‌سی‌آر مثبت نیز به‌فاصله ۱۴ روز و با قطعیت بیشتر ۲۸ روز از شروع علائم بالینی، آنتی بادی IgG قابل شناسایی است. حساسیت و ویژگی سرولوژی در این موارد در محدوده بیش از ۹۰ درصد است.
به‌نظر می‌رسد سطح آنتی‌بادی تام (IgA و IgM) یک تا دو روز زودتر از IgG3 بالا می‌رود. همچنین افراد سالمند احتمالاً آنتی‌بادی بیشتری تولید می‌کنند. مشکل اصلی در پاسخ به این پرسش است که سطح ایمنی در این بیماران و به‌ویژه در موارد بدون علامت یا با علائم بالینی خفیف چگونه است. برای پاسخ به این پرسش باید از احتمال پیش-آزمون (pretest probability، احتمال مثبت شدن آزمایش قبل از انجام آزمایش) و نیز حساسیت و ویژگی کیت برای شناسایی آنتی‌بادی‌های ایمنی‌زا آگاه باشیم، درحالی‌که بیشتر داده‌های موجود تاکنون محدود به بیماران بستری و بدحال است.
بنابراین دلایل خوبی داریم که به یافته‌های سرولوژیک در موارد بدون علامت یا خفیف کووید-۱۹ مشکوک باشیم. شواهد نقلی نشان می‌دهد در افرادی که بار ویروسی پایین باشد، سطح آنتی‌بادی هم پایین است. حتی آنتی‌بادی‌های تولیدشده در بیماران بدحال و بستری نیز در حدود یک‌سوم موارد، در آزمون رشد پلاک (plaque growth assay)، قدرت خنثی‌سازی ویروس را ندارند. این آزمون، روش استاندارد ارزیابی اثربخشی آنتی‌بادی است. معنی‌اش این است که برخی افراد با آزمایش مثبت آنتی‌بادی، ممکن است در برابر ابتلای مجدد مصون نباشند.
نکته آخر این است که آزمایش مثبت آنتی‌بادی (در یک فرد بالقوه مصون) به‌منزله اطمینان از آلودگی‌زا بودن وی نیست. در برخی موارد، به‌ویژه اگر آنتی‌بادی‌های تولیدشده قدرت خنثی‌کنندگی نداشته باشند، دفع ویروس ممکن است همچنان ادامه داشته باشد. همچنین کروناویروس جدید از نظر مولکولی ناهمگن است و زیرنوع‌های متعددی دارد، و این بر حساسیت و ویژگی آزمایش آنتی‌بادی اثرگذار خواهد بود. این موضوع قبلاً در بیماری‌های دیگر مانند توکسوپلاسموز مشاهده شده است.
برای به دست آوردن داده‌های قابل اعتماد در زمینه وضعیت ایمنی افراد، کیفیت کیت‌ها حرف اول را می‌زند. برخی کیت‌های موجود در بازار کاملاً بی‌کیفیت هستند. انگلستان خرید کیت‌های آنتی‌بادی را به‌شدت محدود کرده است. برخی کیت‌های آنتی‌ژن (پی‌سی‌آر) با ۴ کروناویروس دیگر واکنش متقاطع نشان داده و این خطر وجود دارد که بدون انجام مطالعات اعتبارسنجی، مثبت شدن آزمایش آنتی‌بادی بااستفاده از برخی از کیت‌های سرولوژی نیز صرفاً نشان‌دهنده ابتلای قبلی افراد به سرماخوردگی ساده باشد.
حتی در صورت انجام مطالعات اعتبارسنجی، این نگرانی همچنان به قوت خود باقی است که عملکرد کیت‌های سرولوژی در جمعیت‌های مختلف، متفاوت باشد. بنابراین در مورد سرولوژی کووید-۱۹ به ۳ نکته مهم باید توجه شود:
(1) استفاده از کیت‌های بی‌کیفیت همیشه نتایج عکس به بار می‌آورد؛
(2) عملکرد کیت‌های باکیفیت در جمعیت هدف سنجیده نشده و نتایج ممکن است قابل اعتماد نباشد؛
(3) برای تفسیر نتایج، تجربیات بیشتری لازم است.
سیاست‌گذاران و مسؤولین سلامت باید این محدودیت‌ها را بشناسند. مثلاً تصمیم‌گیری برای بازگشت به کار یا صدور مجوز برای مسافرت نباید براساس نتایج آزمایش سرولوژی صورت گیرد. همچنین نقش سرولوژی در شناسایی اهداکنندگان پلاسما (مانند فایده بالینی تزریق آن) ثابت نشده است و بیشتر جنبه تحقیقاتی دارد. یکی از موارد کاربرد سرولوژی در افرادی است که تابلوی بالینی مشخصه کووید-۱۹ بوده، و آزمایش پی‌سی‌آر مکرراً منفی باشد. مثبت شدن سرولوژی در این موارد می‌تواند اساس تصمیم‌گیری درباره موفقیت درمان‌های اختصاصی قرار گیرد.
در حال حاضر، در مسیر تکامل کیت‌های سرولوژی کووید-۱۹، اصل اساسی این است که به مشتری بگوییم “مواظب باش!”