معرفی بیمار
مرد 18 ساله با شکایت تب، حال عمومی بد و بی‌اشتهایی از 4 روز پیش مراجعه کرده است. سابقه مسافرت اخیر به هندوستان را ذکر می‌کند. هیچ سابقه مصرف داروی نسخه‌ای یا بدون‌نسخه، مکمل گیاهی، الکل، یا مخدر ندارد. در معاینه، بیمار تب ندارد. اسکلرا ایکتریک و لبه کبد قابل لمس است. آزمایش‌های اولیه نشان می‌دهد شمارش سلول سفید خون 3.9، بیلی‌روبین تام 5.6، بیلی‌روبین مستقیم 3.6، فسفاتاز قلیایی 240، آسپارتات آمینوترانسفراز 3322، و آلانین آمینوترانسفراز 6114 است. شمارش پلاکت 126 و زمان پروترومبین 17 ثانیه است. نتایج آزمایش هپاتیت ویروسی در جدول زیر مشاهده می‌شود. آزمایش‌های هپاتیت خودایمنی (ANA، ASMA، anti-LKM) منفی است. سرولوپلاسمین و IgG سرم طبیعی است. در سونوگرافی شکم، اندازه کبد 16 سانتیمتر، مجرای صفراوی مشترک 0.3 سانتیمتر، و عروق کبد باز است.
|
نتایج آزمایش‌های هپاتیت ویروسی |
|
| آزمایش | نتیجه |
| هپاتیت آ (IgM anti-Hepatitis A) | منفی |
| هپاتیت ب آنتی‌ژن سطحی (HBsAg) | مثبت |
| هپاتیت ب آنتی‌ژن e (HBeAg) | منفی |
| هپاتیت ب آنتی‌بادی e (HBeAb) | مثبت |
| هپاتیت ب آنتی‌بادی c (IgM HBcAb) | منفی |
| هپاتیت ب آنتی‌بادی c (IgG HBcAb) | مثبت |
| هپاتیت ب پی‌سی‌آر (HBV DNA) | 76 |
| هپاتیت ب آنتی‌بادی سطحی (HBsAb) | <0.2 (غیر-ایمن) |
| هپاتیت C آنتی‌بادی (HCV Ab) | منفی |
| HCV PCR | صفر |
| هپاتیت D آنتی‌بادی (HDV Ab) | منفی |
| EBV PCR | صفر |
| CMV PCR | صفر |
گام بعدی پیست؟
- آزمایش فنوتیپ آلفا1-آنتی‌تریپسین
- آزمایش آنتی‌بادی هپاتیت E یا IgM anti-HEV
- آزمایش آنتی‌بادی ضد میتوکندری
- تکرار آزمایش آنتی‌بادی هپاتیت D همراه با HDV PCR
پاسخ
گزینه 2 درست است.
شرح آزمایش
هر سال، حدود ۲۰ میلیون نفر در جهان به هپاتیت E مبتلا می‌شوند. ویروس هپاتیت E در کشورهای آسیای مرکزی مانند هند که منابع محدود دارند اندمیک و علت شایع هپاتیت حاد است. اندمی هپاتیت E نوعاً حاصل گسترش ژنوتیپ‌های ۱ یا ۲ این ویروس از راه آب آلوده به مدفوع است. همه‌گیری هپاتیت E در آمریکای مرکزی و خاورمیانه گزارش شده است. موارد ابتلا به این بیماری در کشورهای توسعه‌یافته در حال افزایش است.
در این کشورها، بیماری اغلب ناشی از ژنوتیپ‌های ۳ و ۴ است و در اثر خوردن گوشت نپخته یا نیم‌پز خوک، گراز، یا گوزن ایجاد می‌شود. وقوع سالانه آن در ایالات متحده ۰٫۷ در ۱۰۰ هزار گزارش شده است.
بیماری اغلب خودمحدودشونده و بدون علامت است ولی در زنان باردار شدیدتر است و در حدود ۲۰ درصد موارد باعث مرگ می‌شود. همچنین ویروس در بیماران پیوندی یا مبتلایان به اچ‌آی‌وی سیر مزمن می‌یابد.
در عفونت حاد، نوعاً anti-HEV IgM دو هفته پس از تماس اولیه مثبت می‌شود، سطح آن در هفته ۴ هم‌زمان با بروز علائم به حداکثر می‌رسد، تا هفته ۸ بالا می‌ماند، و در ماه ۳ یا ۴ منفی می‌شود. کیت‌های مختلفی در بازار ایالات متحده برای آزمایشanti-HEV IgM به‌روش الایزا موجود است که برخی توسط مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) تهیه شده ولی هیچ‌یک تأیید اداره غذا و دارو (FDA) را ندارد. حساسیت ۶ کیت بین ۷۲ تا ۹۸ درصد و ویژگی آن‌ها بین ۷۸ تا ۹۶ درصد است. ارزش پیش‌بینی مثبت در نواحی غیراندمیک با شیوع ۱۱ درصد، بین ۱۷ تا ۴۰ درصد و ارزش پیش‌بینی منفی ۹۸ تا ۱۰۰ درصد است.
برعکس، ارزش پیش‌بینی مثبت در نواحی اندمیک با شیوع ۲۹ تا ۴۳ درصد، برای یک کیت ۹۹ درصد و ارزش پیش‌بینی منفی ۹۵ درصد گزارش شده است. ناهم‌خوانی نتایج کیت‌های مختلف حاصل استفاده از آنتی‌ژن‌های متفاوت، تنوع ژنومیک بین ژنوتیپ‌های مختلف، و واکنش متقاطع با ویروس‌های دیگر است. براساس تعرفه مدیکر در سال 2019، هزینه این آزمایش 14.3 دلار است.
در این بیمار، با توجه به آسیب حاد کبد و سابقه مسافرت به هندوستان، اقدام درست بعدی انجام آزمایش HEV IgM است. با وجود شواهد سرولوژیک عفونت هم‌زمان ویروس هپاتیت ب، بار این ویروس بسیار پایین است. اغلب، اضافه شدن یک ویروس قدرتمندتر، مانند HDV یا HEV) با مهار تکثیر HBV همراه است. با توجه به منفی شدن نتیجه آزمایش آنتی‌بادی HDV، گام بعدی انجام آزمایش آنتی‌بادی HEV است. شیوع عفونت هم‌زمان HEV-HBV در آمریکای شمالی 0.7 درصد و در هندوستان 2.8 درصد است. نقص آلفا1-آنتی‌تریپسین و کلانژیت صفراوی اولیه، با افزایش شدید و حاد آنزیم‌های کبد همراه نیستند. منفی شدن نتیجه آزمایش آنتی‌بادی ضد میتوکندری نیز به ضرر تشخیص کلانژیت صفراوی اولیه است.
شناسایی HEV RNA در سرم یا مدفوع به تشخیص عفونت فعال کمک می‌کند. همچنین حساسیت و ویژگی HEV IgM در حد متوسط است و منفی شدن آن در بیمار مشکوک به هپاتیت حاد E، تشخیص را رد نمی‌کند. در این موارد و نیز برای تأیید تشخیص در مواردی که HEV IgM مثبت باشد، آزمایش HEV RNA توصیه شده است. بااین‌حال، آزمایش ارجح برای تشخیص هپاتیت حاد E در بیماری که ایمنی کارآمد دارد، HEV IgM است زیرا ارزان‌تر و همه‌جا در دسترس است.
آزمایش HEV IgM و HEV IgG این بیمار مثبت بود. آزمایش HEV RNA نشان‌دهنده بار ویروسی 71500 بود. پنج هفته بعد، بار ویروسی به 5280 کاهش یافت. پس از 8 هفته، نتایج آزمایش‌های کبد، زمان پروترومبین، و شمارش پلاکت به محدوده طبیعی بازگشت.