خانم 52 ساله ای با سابقه فشارخون بالا به دلیل درد قفسه سینه به درمانگاه اورژانس مراجعه می کند. درد در محل کار و حدود 2 ساعت پیش شروع شده و بیمار می گوید مثل اینکه یک نفر روی قفسه سینه اش نشسته و همراه با درد دچار تعریق و تنگی نفس شده است.
بیمار داروهای فشار خون را مرتب مصرف نمی کند. در معاینه سرعت ضربان قلب 99 در دقیقه، فشار خون 247/130 و نوار قلبی نشاندهنده ریتم سینوسی همراه با هیپرتروفی بطن چپ (LVH) و معکوس شدن موج T است. نتایج آزمایشها در تصویر مشاهده می شود.
اکوکاردیوگرافی نشاندهنده LVH متوسط همراه با حفظ عملکرد سیستولی بطن چپ و بدون اختلال موضعی حرکت جدار است. روز بعد آنژیوگرافی کرونر انجام شد که تنها نشاندهنده بیماری خفیف غیرانسدادی شریان کرونر همراه با 20% تنگی ابتدای شریان کرونر سرکومفلکس چپ است.
نظر شما چیست؟
- افزایش مزمن تروپونین T (cTnT) به دلیل هیپرتروفی بطن چپ
- افزایش مزمن تروپونین T (cTnT) به دلیلآسیب عضله اسکلتی
- انفارکتوس میوکارد نوع یک ناشی از پارگی پلاک آترواسکلروتیک Type I non–ST-segment elevation myocardial infarction (MI)
- انفارکتوس میوکارد نوع دو ناشی از افزایش حاد نیاز اکسیژن میوکارد Type II non–ST-elevation MI
تروپونین قلبی I (cTnI) و T (cTnT) اجزای تنظیم کننده اصلی دستگاه انقباضی سلول عضله قلبی هستند و پس از آزار قلبی آزاد می شوند. آزمایش تروپونین به طور گسترده در دسترس بوده و برای ایزوفرم قلبی مورد نظر به شدت اختصاصی است. به طور قراردادی آستانه تشخیص MI معادل صدک 99 مقادیر تروپونین جمعیت نرمال است. مقدار تروپونین در مبتلایان به MI به فاصله 2 تا 6 ساعت پس از شروع علائم بالا میرود، در عرض 12 تا 24 ساعت به حداکثر میرسد، و ممکن است تا چند هفته بالا بماند.
با توجه به حساسیت محدود یک نوبت اندازه گیری تروپونین، برای ردّ قطعی تشخیص آزار حاد قلبی از آزمایش سریال استفاده می شود. بنابراین الگوی تروپونین همه مهم است. افزایش، کاهش، یا هر دو به معنی آزار حاد است ولی افزایش پایدار و یکنواخت در آزار مزمن دیده می شود.
در حال حاضر روشهای حساس و فوق حساس آزمایش تروپونین، ردّ تشخیص MI را در عرض 1 تا 3 ساعت امکان پذیر ساخته است. محدودیت اصلی روشهای فوق حساس، ویژگی پایین آنهاست. در این بیمار معلوم نیست افزایش تروپونین حاد یا مزمن است. به علاوه دلایل مختلف دیگری غیر از MI ممکن است منجر به بالا رفتن حاد تروپونین شوند. نمونه آن نارسایی احتقانی قلب، کاردیومیوپاتی ناشی از استرس، میوکاردیت، شیمی درمانی سرطان، ضربه مستقیم به قلب، آمبولی ریه، سپسیس، سکته مغزی، و نارسایی کلیوی است. افزایش مزمن تروپونین در بیماری پایدار عروق کرونر، هیپرتروفی بطن چپ، دیابت، یا نارسایی کلیوی مشاهده می شود. در یک مطالعه تنها نیمی از موارد تروپونین بالا ناشی از سندرمهای کرونری حاد بوده اند. افزایش بحرانی فشار خون از علل شایع افزایش تروپونین است.
همیشه تعریف MI علاوه بر افزایش مارکرهای قلبی شامل طیفی از شواهد ایسکمی در بالین، نوار قلبی، و یا تصویربرداری است. بر اساس این تعریف، MI ممکن است از نوع I یا II باشد. نوع یک ناشی از پارگی پلاک آترواسکلروتیک و تشکیل لخته در داخل رگ کرونر است. نوع دوم ناشی از به هم خوردن تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن به هر علتی غیر از یک حادثه آترواسکلروتیک است. گزینه چهارم صحیح است.