پاملا هارتس باند استادیار دانشکده ی پزشکی هاروارد و پزشک بخش غدد مرکز پزشکی Beth Israel Deaconess در بوستون و مؤلف کتاب Your Medical Mind (2011) است. جرومی گروپمن نیز که از سال 1998 برای نیویورکر درباره ی پزشکی و بیولوژی مطلب می نویسد، همکار پاملا هارتس باند است و پنج کتاب و چندین مقاله نوشته است.
فردریک تیلور، از یک خاندان اشراف زاده در فیلادلفیا، که در اواخر قرن گذشته به پدر مدیریت علمی (scientific management) معروف شد، متخصص بهره وری (efficiency) بود. وی اعتقاد داشت برای به حداکثر رساندن بهره وری و سوددهی، اجزای هر شغل را می توان و باید به روش علمی مطالعه، اندازه گیری، زمانبندی و استانداردسازی کرد. نظریه ی تیلور بر این اساس استوار است که برای هر کار یک روش بهترین وجود دارد و مسئولیت یک مدیر این است که اطمینان حاصل کند هیچ کارگر یا کارمندی از آن روش تخطی نکند. تیلور می گفت “در گذشته آدم ها در اولویت بودند، در آینده سیستم ها در اولویت خواهند بود.”
شرکت تویوتا بر اساس اصول “تیلوریسم” توانست کیفیت صنعت خودروسازی خود را ارتقا دهد و از اتلاف منابع بکاهد و هزینه ها را کم کند. امروز به نظر می رسد نظام سلامت نیز با افزایش فشار اقتصادی برای دستیابی به اهداف مشابه، می خواهد تیلوریسم را در فرهنگ پزشکی وارد کند.
حامیان تیلورسیم از عملکرد کم هزینه ی تویوتا سخن می گویند و معتقدند درمان بیماران نیز مانند خودروسازی باید از سیستم های استاندارد پیروی کند. برخی همکاران می گویند یک مدیر را با یک زمان سنج در درمانگاه آنها گذاشته اند تا زمان هر ویزیت را اندازه بگیرد. هدف آنان این است که زمان مطلوب برای هر ویزیت را معین کنند تا بتوانند آن را استانداردسازی کنند.
همچنین پرونده های الکترونیک با هدف سهولت دسترسی به اطلاعات بیماران و افزایش ایمنی (مثلاً با تشخیص سریع تداخلات دارویی احتمالی) وارد سیستم شده و یکی از ابزارهای کلیدی اندازه گیری و استانداردسازی و رسیدن به “یک روش بهترین” محسوب می شود. ساختار ویزیت ها بر اساس نیازهای پرونده ی الکترونیک تعیین می شود: پزشک چند پرسش خاص را مطرح می کند و خانه های پرسشنامه را تیک می زند، تا ارزش سلامت مشخص شود. مصاحبه ی باز که نقش حیاتی در کسب اطلاعات بالینی دقیق و برقراری ارتباط با بیمار دارد، در چنین سیستمی با توجه به محدودیت زمان (حدود 15 تا 20 دقیقه) تقریباً غیرممکن است. در عوض با یک چک لیست روبرو هستیم که تعاملات پزشک و بیمار را مختصر و مفید می کند تا وقت ارزشمند هیچ کس تلف نشود. البته قرار بوده پرونده ی الکترونیک در وقت صرفه جویی کند اما در عمل، بررسی ها نشان می دهد کار پزشکان و پرستارها را زیاد کرده و باعث اتلاف وقت و عدم توجه کافی به بیماران شده است.
احساس پزشک این است که زمان سنج دارد کار می کند و آثار آن متوجه بیمار است. اخیراً یکی از بیماران ما گفت وقتی برای چکاپ سالانه آمده، چند سؤال داشته اما فرصت نکرده آنها را بپرسد. او ناامید و عصبی بود. پزشک به او گفته بود برای سؤالات او وقت ندارد چون یک فهرست استاندارد دارد که باید به آن برسد و او برای سؤالات خود باید یک نوبت دیگر مراجعه کند.
ما معتقدیم استانداردسازی آن چنان که تیلوریسم و تویوتا می گویند در بسیاری از جنبه های حیاتی پزشکی قابل اجرا نیست. اگر بیماران ماشین بودند، می توانستیم مدلهای مختلف ماشین را که بسیاری از آنها قبلاً چندین بار توسط مکانیک های مختلف تعمیر شده بودند، دوباره تعمیر کنیم. این ماشین ها می توانستند به زبانهای مختلف با ما ارتباط برقرار کرده و نیازهای خود را بیان کنند. واقعیت گریزناپذیر پزشکی این است که بیماران از نظر ژنتیک، فیزیولوژیک، روانشناختی و فرهنگی متنوع هستند. تعجب آور نیست که به عنوان بهترین روش تشخیص و درمان بسیاری از وضعیت های پزشکی مانند پرفشاری، اغلب نظرات مختلفی از سوی صاحبنظران ارائه می شود.
البته اصول تیلور در برخی جنبه های پزشکی مفید است. رعایت دقیق پروتکل های استاندارد منجر به کاهش عفونت بیمارستانی شده و درمان سریع بیمارانی که دچار سکته ی قلبی شده اند، جان بسیاری از انسانها را نجات داده است. در هر یک از موضوعات فوق می توان یک روش بهترین پیدا کرد، اما این یک قاعده ی کلی برای تمام پزشکی نیست. دست کم در جاهایی مانند اخذ شرح حال، در کنار هم قرار دادن داده های بالینی و آزمایشگاهی در کنار هم برای رسیدن به تشخیص، و یا مقایسه ی خطرات و فواید یک روش درمانی در هر بیمار، یک روش بهترین واحد وجود ندارد. فکر کردن نیاز به زمان دارد و فشار کاری در تیلوریسم، یک زمینه ی مناسب برای بروز انواع خطاهای شناختی است که در نهایت منجر به اشتباه پزشک می شوند. به علاوه، پزشک عجول نسبت به آنچه بیماران ترجیح می دهند، اغلب بی تفاوت است.
بخشی از موفقیتهای اولیه ی مدیریت علمی این بود که افزایش بهره وری و استانداردسازی نه تنها منجر به نتایج بهتر با هزینه ی کمتر می شود، بلکه نیروی انسانی نیز زمان آزاد بیشتری برای لذت بردن از زندگی به دست می آورد. لیلیان گیلبرت و همسرش فرانک گیلبرت که برای افزایش بهره وری نیروی انسانی، بررسی های معروف به مطالعات متحرک (motion studies) را در اوایل قرن بیستم ترتیب دادند، این زمان آزاد را “دقایق شاد” (happiness minutes) نام نهادند. برخی سیاست گذاران برجسته به طور مشابه ادعا کرده اند که اجرای مدیریت علمی در پزشکی نیز منجر به افزایش زمان آزاد پزشکان، پرستاران، و سایر اعضای تیم های بالینی خواهد شد و آنان می توانند دقایق شاد بیشتری را با بیماران خود بگذرانند. اما در عمل به نظر می رسد عکس این رخداد در جریان است. البته لذت بخش ترین زمان در پزشکی، زمانی است که صرف بیماران و شریک شدن در غم ها و شادی های آنان می شود.
پزشکان در سایه ی تیلوریسم و مدیریت علمی به طور فزاینده به جای دقایق شاد، با نارضایتی و خستگی ناشی از فشار زمان روبرو هستند. همکارانی را مشاهده می کنیم که از روی ناچاری به سیستم پرداخت ثابت (concierge practice) پناه آورده اند، چون آنجا کنترل بیشتری روی زمان دارند. برخی دیگر درخواست بازنشستگی زودتر از موعد داده اند. برخی نیز به جایگاههای اداری یا مشورتی نقل مکان کرده اند. همان طور که تیلور با ارائه ی مشاوره به شرکت ها ثروتمند شد، صنعت بزرگ و پرسودی برای اندازه گیری ارزش سلامت به راه افتاده است. تا سال 2014، مرکز خدمات مدیکر و مدیکد، به کارگیری بیش از 1000 شاخص عملکرد را اجباری کرده بود. طبق گزارش اخیر انستیتو پزشکی، تعداد این شاخص ها افزایش یافته اما بسیاری از آنها فاقد ارزش ثابت شده هستند.
همان گونه که مارتین ساموئلز نورولوژیست اهل بوستون می گوید، برخی از پرشورترین حامیان بهره وری و استانداردسازی در سلامت دچار نوع خاصی از دورویی و نفاق هستند: “آنان سلایق به شدت متنوعی از نظر حزبی، دانشگاهی، صنفی یا سیاسی دارند اما در یک صفت بارز مشترک هستند. نظام سلامتی که آنان برای خود و خانواده هایشان می خواهند، همان نیست که برای دیگران می خواهند.” آنچه آنان برای خود می خواهند، همان چیزی است که همه ی بیماران می خواهند. پزشکان و پرستارانی که آزادانه برای آنان وقت بگذارند و آنان را بر اساس نیازهای خاصی که دارند، و نه بر اساس پروتکل های متحدالشکل، درمان کنند.
امروز دانشجویان پزشکی از همان بدو دانشکده، اصول تیلوریسم و تویوتا را یاد می گیرند. آنها با این تصور وارد بخش های بالینی می شوند که برای تشخیص و درمان هر وضعیت پزشکی، یک روش بهترین وجود دارد. آنها در دوره ی دستیاری و پس از آن، وقتی مسئولیت بیماران را بر عهده می گیرند، در می یابند که این تصور درست نیست و با یک سربالایی تند روبرو می شوند. ما در جهان واقعی با پزشکی واقعی روبرو هستیم که در آن بیماریها تظاهرات بالینی متنوع دارند و انسانها از نظر بیولوژیک و اولویت های اجتماعی و فرهنگی متفاوت هستند و این با پروتکل های متحدالشکل سازگار نیست.
تیلوریسم پزشکی با نیت خوب آغاز شد تا ایمنی بیمار و کیفیت درمان را ارتقا دهد. اما به نظر می رسد در این راه زیاده روی کرده است. ما برای این که همچنان بتوانیم پزشکان خوبی تربیت کنیم و خدمات خوبی به بیماران ارائه دهیم، باید بدانیم که تیلوریسم یک قاعده ی کلی نیست. به نظر می رسد این واقعیت را دیگران هم فهمیده اند چون قانونی در صحن کنگره مطرح شده که اجرای مرحله ی سوم به کارگیری فناوری اطلاعات در نظام سلامت را به تعویق خواهد انداخت. ما باید بدانیم که بهره وری و استانداردسازی کجا مناسب است و کجا مناسب نیست. طبابت خوب وقت می برد و درمان بسیاری از بیماریها هیچ روش بهترینی ندارد. در پزشکی حق با تیلور نیست: آدمها در اولویت هستند، نه سیستم.
مطالب مرتبط:
