یوگنی فیمن عضو همکار و جانشین مدیر مرکز پیشرفت پزشکی انستیتو پژوهش های سیاسی منهتن است (نام قبلی آن مرکز بین المللی مطالعات سیاستهای اقتصادی بود.) او در زمینه ی سیاستهای سلامت، اصلاحات اعطای یارانه، و قانون سلامت مقرون به صرفه می نویسد. تحقیقات او در زمینه ی موضوعاتی مانند کمبود پزشک، هزینه ی اصلاحات نظام سلامت، و خدمات مشتری- محور متمرکز شده است.
این روزها هر کجا که نگاه کنید، حرف از “سلامت ارزش- محور” به عنوان ناجی نظام سلامت ایالات متحده است. و همراه با آن، نظام سلامتی وعده داده می شود که به جای حجم کار به کیفیت بهای بیشتری می دهد. البته پول همچنان حرف اول را می زند- مثلاً میزان سود سه ماهه ی دوم سال 2014 شرکت اتناهلس (Athenahealth) که یک شرکت ارائه دهنده خدمات الکترونیک سلامت است، حدود 3 میلیون دلار برآورد شده که حدود 27% بیشتر از دوره ی مشابه در سال پیشین است. به نظر می رسد بیمارستانها مبالغ کلانی برای اندازه گیری ارزش سلامت سرمایه گذاری کرده اند. تعداد بیمارستانهایی که نسخه های پزشکان را رایانه ای کرده اند از 10% در سال 2009 به 43% در سال 2013 رسیده است.
هر چه باشد، سلامت ارزش- محور چشم انداز فریبنده ای دارد. به هرحال ده ها سال است که نظام سلامت آمریکا، با معضلاتی مانند نرخ های غیرشفاف که فاصله ی بسیاری با هزینه های واقعی دارد، یکپارچه نبودن سیستم ارائه ی خدمات و به ویژه خلاء اطلاعاتی درباره ی آنچه در مقابل پول به ما می دهد، روبرو است.
چگونه می توان ارزش سلامت را خریداری کرد؟ یک پاسخ ساده اش این است که برای خرید ارزش سلامت نیاز به ساز و کاری داریم که به کیفیت پاداش دهد و شفاف باشد و درمان اضافی و نادرست و عدم شفافیت را نکوهیده بشمارد. بنابراین نیاز به یک نظام ارائه ی خدمات ارزش- محور داریم که آن هم خود نیازمند یک نظام پرداخت ارزش- محور است.
یک بررسی جدید نشان داده که 90% بیماران و 81% ارائه دهندگان در آمریکا به نحوی با خدمات ارزش- محور سر و کار دارند و انتظار هر دو گروه این است که “پول در برابر خدمت” در سالهای آینده رو به افول خواهد بود. حدود 10.9% پرداخت ها در سال 2013 ارزش- محور بوده و این یعنی تقریباً نیمی از مسیر تا هدف 20% تا سال 2020 طی شده است. سهم تولید ناخالص ملی نیز در سه ماهه ی اول سال 2014 نسبتاً کاهش یافته شاید یک علت آن کاهش سود بیمارستانها باشد. می توان امیدوار بود که تلاش بیمارستانها در آینده جواب خواهد داد.
البته بیمارستانها و سایر ارائه دهندگان خدمات سلامت، حرکت به سوی نظام ارزش- محور را آغاز کرده اند و نباید با آنها مخالفت کرد. اجرای قانون مراقبت مقرون به صرفه (Affordable Care Act) نیز فشارهای بیشتری بر ارائه دهندگان خدمات سلامت وارد کرده است. اما به خاطر داشته باشیم که حرکت به سوی نظام ارزش- محور چیز جدیدی نیست و از دیدگاه بخش خصوصی و نیز بخش دولتی، درباره ی اینکه چه کاری مؤثر است و چه کاری مؤثر نیست، درسهای بسیاری از گذشته باید آموخت.
در بخش دولتی، مثال بارز آن برنامه ی معروف به امتیاز مدیکر (Medicare Advantage [MA]) است که بر اساس آن مشتریان مدیکر می توانند پوشش بیمه ای خصوصی را جایگزین بیمه ی دولتی کنند. حدود 70% موارد امتیاز مدیکر مربوط به صندوقهای سلامت (Health Maintenance Organization [HMO]) است که حدود 19% کل افراد تحت پوشش مدیکر از آن استفاده می کنند. این صندوق ها نیز تلاش می کنند خدمات ارزش- محور را تحت پوشش قرار دهند و حتی در برخی موارد مبلغ ثابتی به بیمارستانها پرداخت می شود تا مراقب بیمه شدگان باشند. البته اطلاعات یکپارچه ای از این صندوق ها در دست نیست اما مطالعات موجود نشاندهنده ی بهبود نتایج سلامت و کاهش میزان بستری مجدد نسبت به روش های سنتی مدیکر است.
اما آنچه مسلم است، امتیاز مدیکر و صندوق سلامت بی عیب و نقص نیستند و نسبت به روش های سنتی مدیکر، پول بیشتری برای هر بیمه شده هزینه می شود. روشن نیست نتایج بهتر توجیه کننده ی صرف هزینه ی بیشتر باشد، اما بر اساس قانون مراقبت یا سلامت مقرون به صرفه، این هزینه های بیشتر باید به مرور زمان کاهش یابد. به هر حال، اجرای این برنامه نشان داد که خرید ارزش سلامت در بخش دولتی هم شدنی است.
کایزر پرماننته (Kaiser Permanente) یک سیستم بیمارستانی و بیمه ای در کالیفرنیا و نمونه ای از توجه به ارزش سلامت و شفافیت توسط بخش خصوصی در گذشته است. گاهی از آن به عنوان استاندارد طلایی یاد می شود. یک مطالعه نشان داده کایزر پرماننته با طراحی مجدد و بهبود سیستم ارائه ی خدمات، گسترش و یکپارچه سازی سیستم های اطلاعات بالینی، و به کارگیری ابزارهای مدیریتی توانسته در 51 متغیر سلامت، به طور متوسط 13% ارتقا یابد که این رقم در سطح کشور 5.5% است. و میزان صرفه جویی سالانه ی کایزر پرماننته حدود 30 میلیون دلار برآورد شده است.
رمز موفقیت کایزر پرماننته، سرمایه گذاری در فناوری اطلاعات است. این شرکت از یک سیستم قدرتمند پرونده های الکترونیک موسوم به KP HealthConnect استفاده می کند که منجر به اجتناب از اقدامات تشخیصی و درمانی تکراری و شناسایی سریع موارد ناکارآمدی در ارائه ی خدمات شده است. درسی که باید از کایزر پرماننته بیاموزیم این است که پرونده های الکترونیک سلامت باید با هدف ارتقای کیفیت خدمات طراحی شوند و اینکه نباید صرفاً به تبدیل پرونده ها از کاغذی به الکترونیک بسنده شود.
تجربیات ناموفقی هم وجود دارد. شاید بدترین نمونه ی آن طرح مدیکد مدیریت شده (Managed Medicaid) است که بر اساس آن قرار بود مدیکد با مراکز مدیریت خدمات سلامت (Managed Care Organizations) قرارداد ببندد و در نهایت مشخص شد هیچ مبلغی در سطح ملی صرفه جویی نشده است. البته شواهد حاکی از بهبود نسبی دسترسی به خدمات در برخی ایالتهاست اما این بستگی دارد به اینکه دسترسی چگونه اندازه گیری شود.
در واقع برنامه های مدیکد در ایالاتهای مختلف آمریکا به شدت متفاوت است و شاید به همین دلیل نتایج متناقضی به دست آمده است. اما به طور کلی، مدیکد از قبل هم نتایج بسیار ضعیفی داشت و افزایش دسترسی به آن منجر به افزایش هزینه ها شد. در مقابل، نتایج ضعیف مدیکد حاصل مجموعه ای از عوامل پیچیده است و نمی توان آن را ناشی از یک عامل خاص دانست. باید بپذیریم که داشتن مشتریان ثابت در هر سیستم ارزش- محوری که برای آینده سرمایه گذاری می کند، اهمیت بالایی دارد. مدیکد از این بابت به شدت بی ثبات است. یک بررسی نشان داده حدود 86% افراد تحت پوشش بیمه های خصوصی در تمام طول سال پوشش بیمه ای دارند، در حالی که رقم فوق برای مدیکد تنها 68% است. نداشتن مشتری ثابت، علاوه بر افزایش هزینه ها، مدیریت جمعیت تحت پوشش را نیز به شدت با مشکل روبرو می کند.
مطالب مرتبط: