چه عواملی بقای آزمایشگاه‌های کوچک و مستقل را تهدید می‌کند؟ یک مثال می‌تواند به فهم بهتر این تهدیدها کمک کند. یک پزشک عمومی را در نظر بگیرید که در یکی از شهرهای آمریکا در مطب شخصی خود کار می‌کند. اجرای قوانین مختلف با هدف ارتقای کیفیت خدمات سلامت باعث شده میزان مبلغ پرداختی شرکت‌های بیمه به این پزشک برای یک خدمت خاص، کمتر از پزشکانی باشد که به صورت گروهی یا برای شرکت‌های بزرگ و زنجیره‌ای کار می‌کنند. همچنین بخش قابل توجهی از وقت این پزشک صرف مستندسازی و ارائه داده‌هایی می‌شود که جمع‌آوری آن هزینه‌بر است، در حالی‌که سود این داده‌ها به جیب دولت و شرکت‌های بیمه می‌رود.
نسل پزشکان و مؤسسات تشخیصی یا درمانی مستقل و کوچک در آمریکا با سرعت خیره‌کننده‌ای در حال ناپدید شدن است. پزشکان جوان از چالش‌هایی که در مقابل هرگونه فعالیت مستقل برای مدیریت کسب‌وکار و کارآفرینی وجود دارد فراری هستند. کسب‌وکارهای بزرگ‌تر براساس اقتصاد مقیاس (economies of scale، کاهش هزینه در اثر افزایش حجم تولید، کسب تخفیف در خرید به دلیل حجم بالای خرید، افزایش تجربه و یادگیری کارکنان، کسب منابع مالی بیشتر، سرشکن شدن هزینه‌های بازاریابی در بازارهای وسیع‌تر و بهبود فناوری تولید) و توان بالای چانه‌زنی با شرکت‌های بیمه، کسب‌وکارهای کوچک‌تر را از میدان بیرون می‌کنند. بیمارستان‌ها قلمرو خود را گسترش می‌دهند. در یک گروه بزرگ، به‌راحتی می‌توان یک کارمند را به کار جمع‌آوری داده‌های باکیفیت و پرهزینه گمارد.
تعداد پزشکان آمریکایی که به‌طور مستقل کار می‌کنند بین سال‌های 1983 تا 2014 از 41 درصد به 17 درصد کاهش یافت، درحالی‌که درصد پزشکان در گروه‌های 25 نفره یا بیشتر بیش از چهار برابر شد. نسبت کسب‌وکارهایی که در سال 2004 به تملک بیمارستان در آمده بود 24 درصد بود. این رقم نیز در سال 2011 به 49 درصد رسید.
تمرکزگرایی در برخی کسب‌وکارها نتیجه می‌دهد، در بعضی نه. مثلاً آمازون با ارائه امکان انتخاب، سهولت دسترسی، و تحویل فوری موفق شده است (البته به بهای فلاکت برخی فروشگاه‌های محلی). ولی پزشکی مانند فروشگاه نیست. پزشکی یک مقوله شخصی است. کسب‌وکارهای بزرگ پزشکی به‌سختی می‌توانند در عین سهولت دسترسی و ارائه خدمات فوری، سلایق شخصی بیماران را نیز برآورده سازند. در واقع، براساس یک نظرسنجی در سال 2018، بسیاری از بیماران نگران هستند که غول‌های پزشکی (Big Medicine) باعث به خطر افتادن سلامت و سرمایه آنان شود.
رواج غول‌های پزشکی نه کیفیت را بالا برده و نه هزینه را کاهش می‌دهند. تمرکزگرایی باعث کاهش بهای خدمات سلامت، افزایش کیفیت، یا تجربه بهتر بیماران نمی‌شود. براساس گزارشی از دکتر فرزاد مستشاری، مدیر سابق مرکز هماهنگی ملی فناوری اطلاعات سلامت آمریکا وابسته به وزارت بهداشت این کشور و رییس کنونی شرکت Aledade که به مؤسسات درمان باکیفیت (accountable care organizations) خدمات ارائه می‌دهد، وقتی گروهی از پزشکان به تملک یک بیمارستان درمی‌آید، احتمال این‌که آن پزشکان بیماران خود را به بیمارستانی که آنان را به استخدام خود درآورده ارجاع دهند، حتی اگر آن بیمارستان کم‌کیفیت و گران باشد، افزایش می‌یابد. این گزارش که در شماره ژانویه 2016 مجله Annals of Family Medicine منتشر شده نشان می‌دهد که پیامد اصلی تمرکزگرایی، افزایش قدرت بازار، گرفتن پول بیشتر از پرداخت‌کنندگان و جلوگیری از انتقال بهره‌وری به مصرف‌کنندگان خدمات سلامت است.
ولی کاهش هزینه و افزایش کیفیت در سیستمی که عملاً کمر به نابودی کسب‌وکارهای کوچک بسته است، تضمین‌کننده موفقیت نیست. مقررات بیمه مدیکر طوری تنظیم شده که بیشتر کسب‌وکارهای کوچک را با جرایم مختلف روبرو ساخته و درمقابل، کسب‌وکارهای بزرگ را تشویق می‌کند.
اخیراً یکی از شرکت‌های بیمه در آمریکا طرح جالب ارائه کرده است. اگر تعداد بیماران یک پزشک در زمینه یک معیار کیفی زیر 10 باشد، ضریب دریافتی وی یک‌چهارم پزشکانی خواهد بود که تعداد بیماران آنان بالای 30 باشد. دلیل این شرکت برای عدد 30 این است که وقتی تعداد بیماران بالای 30 باشد، محاسبات از نظر آماری معنادار خواهد بود! با آمار هر چیزی را که بخواهید، می‌توانید ثابت کنید. با آمار می‌توانید از فقرا بدزدید و به اغنیاء ببخشید. این سیاست تبعیض‌آمیز زیان قابل‌توجهی متوجه کسب‌وکارهای کوچک کرده است. شرکت‌های بیمه آشکارا می‌گویند که هدف از این قبیل مقررات، وادار کردن پزشکان به پیوستن به کسب‌وکارهای بزرگ‌تر است.
ریشه مسئله عمیق‌تر از این حرف‌هاست. مراکز قدرت در پزشکی (بیمه‌ها، بیمارستان‌ها، دانشگاه‌ها، و دولت) هیچ تصوری از دوراندیشی و عواقب کارهای خود ندارند. این دیدگاه نزدیک‌بین باعث نوعی سوگرایی و خطا برعلیه کسب‌وکارهای کوچک می‌شود. این مراکز قدرت، سیاست‌های سلامت را تعیین می‌کنند و غول‌های پزشکی با ارتشی از لابی‌گران در تصمیم‌گیری‌های آنان نقش مستقیم دارند. حتی اصول مدیریت، که برای اداره کسب‌وکارهای کوچک لازم است، در بسیاری از دانشکده‌های پزشکی تدریس نمی‌شود.
ولی واقعیت این است که کسب‌وکارهای کوچک برای بیماران بهتر هستند. مطالعه‌ای در سال 2014 در Health Affairs نشان می‌دهد موارد ویزیت مجدد بیماران به دلایل قابل پیشگیری در کسب‌وکارهای کوچک کمتر از کسب‌وکارهای بزرگ است. توجه به نیازهای شخصی بیماران و پاسخگویی پزشکان در کسب‌وکارهای کوچک بیشتر و هزینه‌ها پایین‌تر است. حتی بیماران نیز اعتماد بیش‌تری به کسب‌وکارهای کوچک دارند.
مطالعه دیگری در سال 2018 در the Journal of the American Board of Family Medicine نشان می‌دهد پزشکان نیز در کسب‌وکارهای کوچک رضایت شغلی بالاتری دارند و میزان فرسودگی شغلی آنان کمتر از کسب‌وکارهای بزرگ است. حدود 25 درصد پزشکان در آمریکا از فرسودگی شغلی رنج می‌برند ولی این میزان در کسب‌وکارهای کوچک حدود 13 درصد است. ارتباط پزشک و بیمار در کسب‌وکارهای کوچک عمیق‌تر است و پزشکان استقلال عمل بیشتر و حس بهتری دارند.
ولی امکان بقای کسب‌وکارهای کوچک بدون تغییر شرایط وجود ندارد. برای اطمینان از رعایت عدالت در پرداخت‌ها، تشویق به رقابت سالم، و احترام به تصمیم بیماران، مقررات باید طوری باشد که:
- تعرفه‌ها در کسب‌وکارهای کوچک و بزرگ یکسان باشد؛
- موانع و مقررات دست‌وپاگیر پیش روی کسب‌وکارهای کوچک کاهش یابد؛
- نظارت‌ها بر کسب‌وکارهای بزرگ افزایش یابد تا از فعالیت‌های ناسالم و غیررقابتی برای از میدان به‌در کردن کسب‌وکارهای کوچک جلوگیری شود.
کسب‌وکارهای کوچک این گزینه را پیش روی بیماران قرار می‌دهند که خدماتی را انتخاب کنند که هزینه- اثربخشی بهتر و کیفیت بالاتری داشته و شخصی‌تر باشد. برای بقای کسب‌وکارهای کوچک لازم است قواعد بازی تغییر یابد.
مطالب مرتبط:
آیا آزمایشگاه‌های کوچک باید جای خود را به آزمایشگاه‌های بزرگ بدهند؟ (بخش اول)
آیا آزمایشگاه‌های کوچک باید جای خود را به آزمایشگاه‌های بزرگ بدهند؟ (بخش سوم: نگاهی به کشور چین)