تصویر: ردولف ویرشو، پدر آسیب شناسی نوین
بنجامین میزر
بنجامین میزر، دستیار پاتولوژی بیمارستان نیو هون، دانشکده پزشکی ییل است.
گاهی به پاتولوژیست‌ها “دکتر دکترها” می‌گویند، ولی متوجه شده‌ام که “بیماران” ما—انکولوژیست‌ها، جراحان، و سایر پزشکان—اغلب برای ویزیت به ما مراجعه نمی‌کنند.
ظاهرا من تنها نیستم. در یک مطالعه در شماره ژوئیه سال جاری در Journal of General Internal Medicine از دستیاران و پزشکان داخلی در این‌باره سؤال شد. بیشتر آنان چه در بیمارستان و چه خارج از آن به ندرت با پاتولوژیست‌ها ارتباط دارند.
چون بیشتر بیماران به‌طور مستقیم (مثلا با تشخیص یک بیوپسی بافت) یا غیرمستقیم (مثلا با نظارت بر آزمایش‌های بالینی یا بانک خون) تحت مراقبت پاتولوژیست‌ها هستند، این ضعف ارتباطی ناامیدکننده و خطرناک است.
ارتباط ضعیف بین پاتولوژیست‌ها و پزشکان موجب سوءتفاهم‌ها و برداشت‌های غلط ریز و درشت می‌شود و چون پاتولوژیست‌ها مسؤول تشخیص تقریبا همه سرطان‌ها هستند، این می‌تواند بسیار گران تمام شود.
به امید تشویق به ارتباط بیشتر بین پزشکان و پاتولوژیست‌ها، در این‌جا به برخی از این سوءتفاهم‌ها که از همکاران پزشک شنیده‌ام اشاره می‌کنم.
چیزی به نام سلول بدخیم وجود ندارد
این واقعیت ممکن است هر انکولوژیستی را که گزارش‌های پاتولوژی “مثبت برای سلول‌های سرطانی” (positive for malignant cells) برایش آشنا هستند، متعجب کند: سلول برای تشخیص سرطان کافی نیست. پاتولوژیست‌ها برای این کار نیاز به اطلاعات اپیدمیولوژیک، شرح حال، و قضاوت بالینی نیز دارند. به‌قول دکتر رزای (Juan Rosai)، “تقسیم تومورها به خوش‌خیم و بدخیم برای بیان تنوع تقریبا بی‌نهایت نئوپلازی در انسان ناکافی است.”
حتی انکولوژیست‌های مجرب نیز ممکن است سردرگم شوند. اخیرا مقاله‌ای در JAMA Oncology با اشاره به وجود تناقض در تومورهای درجه-پایین تیروئید (low-grade thyroid tumors) به این نتیجه رسیده بود که “سرطان، سرطان است. چه نام آن ندول باشد، چه توده، چه تومور، چه نئوپلاسم، و چه سرطان. اگر در نمونه‌ای سلول سرطانی باشد، آن سرطان است.” بدخیمی و سرطان مترادف هستند و این‌که گفته شود سلول‌های بدخیم سرطان هستند، بی‌معنی است.
ولی به‌نظر می‌رسد سرطان، همیشه سرطان نیست. در مورد تومورهای تیروئید، اخیرا عنوان سرطان از یک نوع شایع سرطان تیروئید حذف شد (encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma یا EFVPTC، جای خود را به noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features یا NIFTP داد). در پاتولوژی پستان، هم‌اکنون کارسینوم لبولار درجا در مرحله (stage) خوش‌خیم جای گرفته، درحالی‌که نام کارسینوم را حفظ کرده است. چیزی که دیروز سرطان بود، امروز سرطان نیست.
چنین تغییراتی در پاسخ به اپیدمی تشخیص افراطی سرطان‌های تیروئید، پستان، پروستات، ملانوم، و سایر تومورها رخ داده است. این برداشت غلط حتی در بین پزشکان هم وجود دارد که تشخیص افراطی به مفهوم تشخیص غلط است. ولی این اصلا درست نیست. اگر مثلا چند پاتولوژیست با تشخیص “میکروکارسینوم پاپیلاری تیروئید” موافق باشند، احتمال تشخیص افراطی وجود دارد: این سرطان شایع و بطئی‌الرشد هرگز قرار نبوده به بیمار گزند برساند.
وقتی ما به تومورها قاطعانه برچسب خوش‌خیم یا بدخیم می‌زنیم، فقط این مشکل را بدتر می‌کنیم، چرا که سرطان شامل طیف گسترده‌ای از رفتار تهاجمی است. ترس همیشگی ما از درمان ناکافی هر چیزی که سرطان باشد باعث شده نتوانیم طیف مشابهی از اقدامات را توصیه کنیم. پاتولوژیست‌ها و انکولوژیست‌ها می‌توانند با هم بهتر کار کنند و مطمئن شوند هر بیمار خطر واقعی هر تومور خاص را برای سلامت خود بشناسد و در نهایت، از گزینه‌های درمان و پیگیری مبتنی بر شواهد و متناسب با وضعیت خود آگاه شود.
بهترین آزمایش، نظر دوم است
البته تشخیص قطعی بعضی تومورها امکان‌پذیر است ولی برخی دیگر شک‌برانگیز هستند. وقتی یک پاتولوژیست تشخیص سرطان می‌دهد، علاوه بر مهارت فنی، بر قضاوت بالینی تکیه می‌کند.
گاهی ویژگی‌های بدخیم خفیف است و از چشم مخفی می‌ماند، و یا مایه سردرگمی می‌شود. نمونه آن سرطان‌هایی است که در غده لنفی متاستازهای بسیار کوچک ایجاد می‌کنند یا در معده به شکل یک ردیف از سلول (single-file) درمی‌آیند و ممکن است دیده نشوند یا با تغییرات خوش‌خیم اشتباه شوند. این بازی پیدا کردن سوزن در انبار کاه، با کسب تجربه بیشتر، برای پاتولوژیست آسان‌تر می‌شود.
پاتولوژیست‌هایی که در رشته‌های فوق‌تخصصی تومورهای مشابه را بارها و بارها دیده‌اند، درست مانند جراحی که یک عمل را بارها انجام داده، تجربه بیشتری در این زمینه اندوخته‌اند.
سروکله برخی تومورهای نادر ممکن است تنها یک بار بر روی میز یک پاتولوژیست عمومی پیدا شود و در این قبیل موارد، عامل تعیین‌کننده در رسیدن به تشخیص صحیح این خواهد بود که آن پاتولوژیست آن تومور را قبلاً دیده باشد. اخیراً گزارشی در نیویورک تایمز درباره یک پاتولوژیست فوق‌تخصص در انستیتو ملی سلامت منتشر شد که پس از این‌که سایر پاتولوژیست‌ها نتوانستند به تشخیص برسند، توانست یک لنفوم نادر را تشخیص دهد. حتی درجه‌بندی و مرحله‌بندی سرطان‌های شایع نیز به‌طور مرتب مورد تجدیدنظر قرار می‌گیرد و پاتولوژیست‌های فوق‌تخصص احتمالاً آشنایی بیشتری با این تغییرات جزئی ولی مستمر دارند.
در مقابل، بسیاری از تشخیص‌های پاتولوژی فاقد معیارهای گول‌زننده هستند، بنابراین پاتولوژیست‌ها ممکن است با مشاهدات مشابه نظرات متفاوت داشته باشند و هیچ‌یک اشتباه نباشد. اخیراً یک مطالعه در مجله پزشکی انگلستان نشان داد حتی پاتولوژیست‌های ماهر نیز ممکن است در مورد خوش‌خیم یا بدخیم بودن یک خال پوستی نظرات متفاوتی داشته باشند: دو تشخیص به‌ظاهر متفاوت. چون هیچ یافته میکروسکوپی واحدی دال بر تشخیص ملانوم نیست، نظرات متخصصین با هم فرق می‌کند. همین اختلاف نظر در مورد درجه‌بندی سرطان پروستات وجود دارد. پاتولوژیست‌های باتجربه ممکن است در این مورد که یک تومور درجه ۳ یا ۴ گلیسون است توافق نداشته باشند و این به معنی تفاوت بین تحت نظر گرفته شدن و درمان تهاجمی است.
توضیح شکل: یک سرطان، دو تشخیص- حتی باتجربه‌ها هم در مورد این نمونه پروستات به دو گروه تقسیم می‌شوند. گلیسون درجه ۳ با غدد متراکم و برش مماس (tangential) که به معنی عدم لزوم درمان تهاجمی است، یا گلیسون درجه ۴ با غدد بدشکل که نیاز به جراحی یا پرتودرمانی دارد؟
گاهی انکولوژیست‌ها در مواردی که تشخیص پاتولوژی مورد اختلاف نظر باشد و تغییر تشخیص بیش از هر چیز دیگری بتواند بر نحوه درمان اثر بگذارد، ممکن است مایل به امتحان آخرین و پیشرفته‌ترین روش‌های آزمایش باشند. مثلا یک مطالعه دیگر در مورد ضایعات ملانوسیتی نشان می‌دهد نظر پاتولوژیست دوم در 15 درصد موارد منجر به تغییر تشخیص به نحوی می‌شود که درمان تغییر کند.
دسترسی به نظر دوم ساده است—می‌توان اسلایدها و بلوک‌ها را به سایر مراکز پاتولوزی پست کرد—و هم‌اکنون در برخی مراکز پیش از شروع درمان، همه تشخیص‌های بیرون باید توسط یک پاتولوژیست از داخل همان مرکز مرور شود. نظر دوم علاوه بر کاهش خطاهای تشخیصی می‌تواند به رفع ابهام در تفسیر نتایج نیز کمک کند. گاهی انکولوژیست یا جراح برای درخواست نظر دوم تردید دارند ولی نظر پاتولوژیست دوم باید مانند سایر مشاوره‌های تخصصی به عنوان یک فرصت برای نگاه مجدد توسط یک عضو ارزشمند تیم درمانی تلقی شود.
و یک دروغ: پاتولوژیست‌ها نمی‌توانند در گفتگو با بیماران به شما کمک کنند
کلیشه‌ای که ممکن است از پاتولوژیست‌ها در ذهن برخی پزشکان وجود داشته باشد این است که آنان درون‌گرا و ضداجتماعی هستند. این البته با تجربه شخصی من منطبق نیست چون شاهد هستم که بیشتر پزشکان به راحتی با پاتولوژیست‌ها ارتباط برقرار می‌کنند. افزایش استفاده از توموربوردهای چندتخصصی یکی از راه‌هایی است که انکولوژیست‌ها و جراحان می‌توانند به‌طور مستقیم شاهد توانایی پاتولوژیست‌ها در کمک به تشخیص باشند، به‌ویژه اگر در این جلسات نقش اصلی داشته باشیم.
بااین‌که بیشتر ارتباطات ما با پزشکان و پرسنل آزمایشگاه است، بیماران به‌دلیل دسترسی آسان به پرونده الکترونیک سلامت و اطلاعات برخط (آنلاین)، به‌طور فزاینده در پی ارتباط مستقیم با ما هستند. برخی پاتولوژیست‌ها با برپایی برنامه‌های مشاوره برای بیماران به این نیاز پاسخ گفته‌اند. من نیز مانند سایر پاتولوژیست‌ها به بیماران وحشت‌زده‌ای برخورده‌ام که برای انجام درمان تهاجمی تردید داشتند ولی با مشاهده مستقیم سرطان خود در زیر میکروسکوپ و با کمک یک پاتولوژیست بر این تردید چیره شده‌اند. در این تعاملات نزدیک، اعتماد به سرعت ایجاد می‌شود.
همچنین است برخی نظرات و توصیه‌های تشخیصی در گزارش‌های پاتولوژی که نتیجه‌ای جز نگرانی برای بیماران ندارد تااین‌که یک پاتولوژیست آن‌ها را برای بیمار توضیح دهد. بااین‌حال، بیشتر تشخیص‌های ما همچنان توسط انکولوژیست‌ها و جراحان به اطلاع بیمار می‌رسد. این پزشکان تلاش می‌کنند نتایج را به دقت برای بیماران توضیح دهند. در برخی موارد شخصا مشاهده کرده‌ام که برداشت پزشک از نظر پاتولوژیست درست نبوده و منجر به ایجاد اطمینان کاذب در بیمار شده است: مثلا “نمی‌توان سرطان مهاجم را رد کرد” یک اصطلاح فرمالیته قلمداد شده تا یک هشدار جدی. بیمار در این موارد ممکن است در معرض خطر عدم پیگیری و بیوپسی مجدد قرار گیرد.
پاتولوژیست‌ها به سهم خود تلاش می‌کنند گزارش‌های خود را به‌طور هم‌زمان برای مخاطبین مختلف بنویسند: انکولوژیست‌ها، جراحان، سایر پاتولوژیست‌ها، بیماران، و حتی محققین. این منجر به ایجاد چرخه‌های بازخورد و سوءتفاهم می‌شود که در آن افراد به‌طور مستقیم با یکدیگر صحبت نمی‌کنند و خطاها اصلاح‌نشده می‌ماند.
من حتی در مدت کوتاه آموزش به جراحانی برخورده‌ام که سردرگم از گزارش دست‌وپاشکسته یک پاتولوژیست، مطمئن نبودند بیمار به جراحی نیاز دارد یا نه و این موضوع را با آن پاتولوژیست در میان نمی‌گذاشتند. نمی‌دانم علت این کار غرور است، یا کمبود وقت، یا اعتقاد غلط به‌این‌که پاتولوژیست‌ها قادر به برقراری ارتباط مؤثر نیستند، ولی این نوع پرسش‌ها باید به‌طور شفاف و رسمی پرسیده شود، تا در میان همهمه و نجوای دانشجویان در راهروها گم نشود.
ارتباطات غلط در نظام سلامت می‌تواند دارای پیامدهای وخیم باشد، و به‌ویژه مایه شرمساری، وقتی یک تلفن ساده یا برخورد چهره به چهره با یک پاتولوژیست بتواند از آن جلوگیری کند. تعامل فعالانه‌تر با پاتولوژیست‌ها در توموربردها یک راه ساده برای تقویت این ارتباطات است ولی پزشکان باید همراه با پاتولوژیست‌ها تلاش کنند جلسات مرور گزارش‌های پاتولوژی نیز برای بیماران علاقمند برگزار شود. با افزایش اطلاعات بیماران درباره جزئیات این اسناد پیچیده، پاتولوژیست‌ها راحت‌تر خواهند توانست منظور خود را توضیح دهند.
کار پاتولوژیست‌ها، بااین‌که “دکتر دکترها” هستند، اغلب برای سایر پزشکان مبهم و رمزآلود است. این ابهام، چه ناشی از ماهیت واقعی سرطان باشد و چه حاصل قضاوت ذاتی که در تشخیص‌های ما وجود دارد، قابل انکار نیست. تنها با گفتگوی شفاف می‌توان این تصورات را با واقعیت جایگزین کرد.