یک داستان کارآگاهی از بیمه سلامت[1]
مدت ها به عنوان ژورنالیست تجاری کار کرده ام[2]. کارم را از “فوربس” شروع کردم و سپس هشت سال به عنوان ویراستار در “پول” ادامه دادم که یک مجله شخصی درباره سرمایه گذاری است. ولی گزارش مخدوشی که هم اکنون مقابل من است، هرگز در هیچ زمینه دیگری برایم پیش نیامده بود: هزینه داروی سرطان خون من در سال آینده چقدر است؟ پس از بیش از 70 تماس تلفنی با 16 سازمان در عرض یکی دو هفته گذشته، هنوز کاملاً مطمئن نیستم چقدر باید بابت “رِولیمید”[3] بپردازم. این دارو از مشتقات “تالیدوماید” است و برای درمان “میلوم” بکار میرود. رِولیمید بسیار گران است- هر قرص آن 524 دلار، هزینه یک دوره درمان چهار هفته ای 11 هزار دلار، و هزینه سالانه برای هر بیمار 132 هزار دلار است. تایم وارنر، کارفرمای قبلی من، چندین سال مرا تحت پوشش تکمیلی مدیکر[4] قرار داده بود. مدیکر طرح بیمه ای خاصی برای بازنشستگان است که مزایای خاصی برای صنف نویسندگان قائل شده و به همین دلیل هزینه ای که من هر سال به عنوان سهم بیمار[5] بابت دارو پرداخت میکردم حداکثر هزار دلار بود. اعتبار بیمه نامه ام در روز اول ژانویه به اتمام میرسد. پس رِولیمید در سال آینده چقدر برایم تمام میشود؟
جوابهایی که گرفتم از 20 دلار در روز تا 17 هزار دلار در سال متغیر بود. یکی از اولین کسانی که تماس گرفتم گفت مهم نیست چه شنیده ام، تا وقتی که در ماه ژانویه درخواستی پر نکنم هزینه را نخواهم دانست. پس از هفتاد تماس تلفنی، این قابل اعتمادترین چیزی است که به من گفته اند. من هم مانند حدود 47 میلیون نفر دیگری که تحت پوشش مدیکر هستند، تا روز جمعه، 7 دسامبر، که مهلت ثبت نام به پایان میرسد، وقت دارم پوشش بیمه ای سال 2013 و همچنین پوشش دارویی خود را از بین همان مدیکر قبلی و یا یک شرکت بیمه خصوصی انتخاب نمایم و یا خطر هر پیامدی را همراه با جریمه های احتمالی بعدی به جان بخرم. ولی اگر یک ژورنالیست تند و تیز سرمایه گذاری خصوصی نتواند جواب روشنی به یک سؤال ساده پیدا کند، شانس اینکه بیشتر مردم بتوانند گزینه بیمه ای درست را انتخاب کنند چقدر است؟
مطالعه ای که در مجله “امور بهداشت و درمان”[6] در اکتبر چاپ شد برآورد کرده تنها 5.2 درصد از افراد تحت پوشش بخش “د” مدیکر ارزانترین پوشش بیمه ای را که پاسخگوی نیازهای آنان باشد انتخاب میکنند. به نظر میرسد بیمه شدگان از طریق پوشش بخش “د” خود در مجموع هر سال 11 میلیارد دلار تلف می کنند، که به نظر من، یکی از دلایلش این است که جواب قابل اعتمادی به سؤالات ساده خود پیدا نمی کنند. خلاصه تجربه واقعی من اینجاست:
7 نوامبر
یک پاکت از تایم وارنر به من خبر داد طرح بیمه ای جدید 2013 شرکت برای بازنشستگان “از نظر هزینه های سهم بیمار برای شما سقفی ندارد.” ولی اِرین، شخصی که در پشتیبانی شرکت به تلفنها جواب میدهد، به من گفت طرح جدید “عملاً هیچ تأثیری” در مورد من نخواهد داشت. پس تکلیف سقف هزار دلار برای هزینه های دارویی چه میشود؟ یعنی واقعاً حذف میشود؟ او گفت “بله، هزینه های سهم بیمار در سال 2013 سقفی ندارد.” به او گفتم فکر میکنم این در مورد من تأثیر زیادی خواهد داشت. سپس با دیوید در شرکت “سی- وی- اس/ کِرمِیکر”،بیمه گذار جدید تایم وارنر، صحبت کردم. به نظر او هزینه سهم بیمار من در سال آینده از بابت رِولیمید 6 هزار و نهصد دلار خواهد بود. او گفت “میدانم که تو را میترسانم.” دوباره به اِرین در تایم وارنر تلفن زدم. او به چیزی حدود 10 هزار دلار اشاره کرد و گفت در عرض دو روز کاری برآوردی به من خواهد داد.
8 نوامبر
به مدیکر تلفن زدم. “جِی” گفت اگر با یک کارفرمای جدید به پوشش دارویی بخش “د” مدیکر بازگردم، هزینه رِولیمید برایم مصیبت بار خواهد بود. ماه اول 2 هزار و هشتصد و نوزده دلار، و پس از آن 5 درصد از هزینه دارو- 563 یا 561 دلار در ماه. در هر صورت، حدود 9 هزار دلار در سال. جِی گفت طرح بخش “د” شرکت “اِی- اِی- آر- پی” می تواند انتخاب خوبی باشد.
9 نوامبر
“اِرین” گفت “تایم وارنر” پوشش پزشکی “یونایتد هِلسکِر” و پوشش دارویی “سی- وی- اِس/ کِرمِیکر” را با هم ارائه میدهد. من با پذیرفتن این پوشش پزشکی نمیتوانم پوشش دارویی دیگری انتخاب کنم. باید بپذیرم یا نپذیرم. سپس “میشل” را از “سی- وی- اس” روی خط آورد تا هزینه سهم بیمار “رِولیمید” مرا حساب کند. “میشل” گفت “تایم وارنر” اطلاعات بیمه مرا نفرستاده است. او بدون این اطلاعات نمیتواند هزینه سهم بیمار را حساب کند. “اِرین” گفت برای تجدید بیمه نامه به من تلفن نخواهد زد. باید خودم تلفن بزنم. منشی پزشک متخصص سرطان شناس مرا به “سِلژن”، شرکت تولید کننده رِولیمید، معرفی کرد. “جنیفر” در مددکاری گفت با کمک هزینه های این شرکت می توان هزینه رِولیمید را به 20 یا 30 دلار در ماه کاهش داد. او گفت: “مشکلی برایت پیش نمی آید” به شرطی که درآمدم آنقدر پایین باشد که مستحق کمک هزینه باشم.
12 نوامبر
دوباره سراغ “سی- وی- اس” رفتم. “کریستین” گفت پرونده بیمه من هنوز به دستش نرسیده، ولی تصور میکند رِولیمید برایم 17 هزار دلار در سال هزینه خواهد داشت. “آدریانا” در “مدیکِر” هشدار داد “اِی- اِی- آر- پی” و سایر شرکتهایی که بخش “د” را پوشش میدهند، برای پرداخت هزینه “رِولیمید” نیاز به “مجوز قبلی” دارند و به همین دلیل شاید بهتر باشد بدون توجه به هزینه تمام شده، به “تایم وارنر” بچسبم. ولی “بروک” در “اِی- اِی- آر- پی” اصرار میکرد که “رِولیمید” نیاز به مجوز قبلی ندارد- رئیس او “برایان” هم همین نظر را داشت- تا اینکه به یک پاورقی برخورد. سپس مرا متقاعد ساخت که اخذ مجوز قبلی ساده خواهد بود. تنها چیزی که لازم دارم نامه یک دکتر است. هزینه سهم بیمار برای من در سال 2013: حدود 7 هزار دلار.
13 نوامبر
“لیندا” در “سی- وی- اس” گفت شرکت او هنوز پرونده مرا ندارد، ولی با توجه به طرح بیمه ای “تایم وارنر” حدس میزند هزینه من 60 دلار در ماه- 720 دلار در سال- خواهد بود. “سی- وی- اس” مورد مرا به “رِبِکا” سپرد. او گفت “مطمئن است همه چیز درست میشود.” خوب، “کاملاً مطمئن.” او هیجان زده بود. فقط یکی دو ماه است به این شرکت آمده است. این اولین مورد او خواهد بود.
14 نوامبر
“گیدنز” در “تایم وارنر” یک درخواست “به روز رسانی فوری” روی پرونده ام گذاشت تا به “سی- وی- اس” منتقل شود. 15 نوامبر “آنجلینا” در “سِلژن” برنامه مددکاری را برایم توضیح داد. سقف درآمد برای دریافت کمک هزینه در شهر نیویورک 60 هزار دلار در سال است. ولی نحوه محاسبه درآمد پیچیده است. فکر نمی کنم شامل کمک هزینه باشم. “گیدنز” گفت “درخواست فوری” را به “بحرانی” ارتقا داده است.
16 نوامبر
“رِبِکا” در “سی- وی- اس” تلفن زد تا بگوید هزینه سهم بیمار من برای “رِولیمید” حداکثر 6 هزار و نهصد دلار خواهد بود، ولی به زودی روشن شد جدول بیمه را عوضی گرفته است. “گیدنز” از “تایم وارنر” تلفن زد تا بگوید شماره گروه بیمه 2013 مرا یافته است. به نظر او برای محاسبه هزینه در “سی- وی- اس” همین کافی است. او “ترِیسی” را از “سی- وی- اس” روی خط آورد. او مخالف بود. او گفت به پرونده اصلی من نیاز دارد. “گیدنز” برای هر دو ما خبر هایی داشت. علیرغم ضرب الاجل 7 دسامبر، هیچ یک از پرونده های بازنشستگان “تایم وارنر” تا دسامبر منتقل نخواهد شد. دوباره به “مدیکر” تلفن زدم. این بار یک “جِی” دیگر جواب داد. این “جِی” گفت یک شرکت بیمه خصوصی 500 دلار بیشتر از کارفرمای من هزینه خواهد داشت. او گفت “شماره قرارداد مدیکر” خودم را از “تایم وارنر” بپرسم. “سی- وی- اس” با آن شماره قطعاً میتواند هزینه “رِولیمید” مرا حساب کند. “گیدنز” از “تایم وارنر” گفت به هیچ وجه به شماره قرارداد دسترسی ندارد. دوباره به “رِبکا” در “سی- وی- اس” تلفن زدم. او با استفاده از شماره گروه من گفت هزینه ام 60 دلار در ماه خواهد بود. او گفت هم خودش و هم رئیسش “اطمینان مطلق” دارند. از او خواستم این را بنویسد. پذیرفت. پس از چند دقیقه، ایمیلی برایم فرستاد که هزینه را تأیید میکرد. با این همه، به نظر میرسد بهتر است به “تایم وارنر” بچسبم.
19 نوامبر
“آنجلینا” از “سلژن” تلفن زد تا ببیند چه کرده ام. گفتم یک بیمه نامه کتبی 60 دلاری دارم، ولی همچنان نگرانم یکی از مسئولین رده بالاتر در “سی- وی- اس” آن را باطل کند. او گفت “این شرکتهای بیمه دیوانه شده اند. فکر میکنم همه چیز درست میشود. ولی در عین حال، اوضاع خطرناک است.” بله، اوضاع خطرناک است.
[1] فرانک لالی- نیویورک تایمز- اول دسامبر 2012
[2] فرانک لالی سرمقاله نویس در زمینه مشکلات بازنشستگی و از مدیران اجرایی سابق مؤسسه تایم است
[3] Revlimid
[4] Medicare
[5] out-of-pocket
[6] Health Affairs