جنیفر داوست
مجله انجمن پزشکی آمریکا، فوریه ۲۰۲۰
دکتر داوست، اپیدمیولوژیست بالینی و استاد دانشگاه کوئینزلند استرالیا است.
پزشکان متمایل به پذیرش این باورند که بیماری‌ها تغییرناپذیرند و مانند عناصر جدول تناوبی یا سیاره‌ها از اجزای طبیعت محسوب می‌شوند. در متون پزشکی با وانمود به‌این‌که تغییرات در بیماری‌ها حاصل رشد دانش پزشکی و حرکت به سوی تعاریف دقیق‌تر و بهتر از این مفاهیم طبیعی است، باور خرافی فوق تشدید می‌شود. درواقع، بیماری‌ها ثابت نیستند، و حتی در مورد بیماری‌های شایع (مانند دیابت، افسردگی، و زوال عقل)، تعاریف آن‌ها با گذشت زمان تغییر قابل توجه یافته که پیامدهای بالقوه مهم و زیانباری برای بیماران داشته ولی اغلب مورد توجه قرار نگرفته است.
آنچه یک بیماری را شکل می‌دهد ممکن است به یکی از سه طریق دچار تغییر شود: (۱) تغییر در تعریف رسمی، (۲) تغییر در آزمایش‌ها، یا (۳) تغییر در آستانه تلویحی (implicit threshold).
اول، یک انجمن حرفه‌ای یا کمیته دستورالعمل، ممکن است معیارهای یک بیماری را تغییر دهد. این تغییرات، معمولا دامنه تعریف بیماری را گسترش می‌دهد تا بیمارانی که مبتلا به مراحل ابتدایی یا خفیف بیماری هستند را نیز شامل شود. پنجاه سال پس از انتشار اولین کارآزمایی درباره فواید درمان پرفشاری در مجله انجمن پزشکی آمریکا، تغییر تعریف پرفشاری از فشار دیاستولی 115 یا بالاتر که جمعیت کوچکی را شامل می‌شد، به فشار سیستولی بالای 130 و دیاستولی بالای 80، باعث شد تعریف جدید نزدیک به نیمی از جمعیت بزرگسالان را شامل شود. گسترش دامنه تعریف پرفشاری، با پایین آوردن آستانه فشار خون طبیعی (نرمال) روی داده است. راه دیگر تغییر تعریف، استفاده از معیارهای بیشتر (مانند نشانه‌ها، علائم بالینی، یافته‌های آزمایشگاهی، و تصویربرداری) در تعریف بیماری است. مثلا افزودن سونوگرافی به‌عنوان معیار سوم سندرم تخمدان پلی‌کیستی، علاوه بر دو معیار پیشین کاهش یا فقدان تخمک‌گذاری (oligo-ovulation یا anovulation) و هیپرآندروژنیسم (علائم یا نشانه‌های افزایش هورمون مردانه)، و این‌که وجود 2 معیار از این 3 معیار برای تشخیص کافی است، باعث شده شیوع این سندرم در زنان جوان تقریبا 2 برابر شود و از حدود 1 در 12 به حدود 1 در 6 برسد.
دوم، طبقه‌بندی بیماری‌ها ممکن است با تغییر یک آزمایش، تغییر یابد. استفاده از آزمایش‌های حساس‌تر، شیوع بیماری را افزایش می‌دهد. مثلا استفاده از ام‌آر‌آی به‌جای اکوکاردیوگرافی باعث می‌شود شیوع کاردیومیوپاتی از 1 درصد به 15 درصد برسد. گسترش دامنه غربال‌گری و افزایش بیماریابی نیز بر شیوع بیماری اثر می‌گذارد. این اقدامات باعث می‌شود از همان آزمایش‌های پیشین در افراد بدون علامت یا با علائم اندک نیز استفاده شود و در نتیجه، تعداد موارد شناسایی شده افزایش می‌یابد، با این تفاوت که بیشتر آن‌ها در مراحل ابتدایی بیماری هستند.
سوم، آستانه تلویحی که پزشکان برای تشخیص یک بیماری به‌کار می‌برند، ممکن است تغییر یابد. مثلا به‌نظر می‌رسد این اتفاق، در مورد تشخیص اوتیسم، رخ داده است. مطالعات در زمینه تفاوت از نظر اقدامات روان‌شناختی و نورولوژی، بین افرادی که در آنان تشخیص اوتیسم داده شده و افرادی که این تشخیص برای آنان داده نشده، نشان می‌دهد طی 20 سال اخیر تفاوت فوق سیر کاهشی داشته است. باتوجه به‌این‌که تغییر فوق، پیش از تغییر معیارهای تشخیص اوتیسم در DSM-5 اتفاق افتاده، عواملی مانند افزایش هشیاری نسبت به اوتیسم و ایجاد انگیزه برای پزشکان مطرح می‌شود. هرچه موارد بیشتری تشخیص داده شود، حجم منابع مالی و آموزشی برای کمک به این موارد افزایش می‌یابد.
تغییر در تعریف بیماری‌ها میتواند باعث برداشت غیرواقعی از الگوی شیوع و بروز بیماری شود و همچنین این تصور ساختگی را ایجاد کند که پیش‌آگهی بیماری بهتر شده است. به‌طور شایع در گزارش‌های مختلف در رسانه‌های پزشکی و نیز عمومی درباره همه‌گیری رو به گسترش دیابت بحث می‌شود، ولی به‌سادگی نمی‌توان دریافت که چه میزان از این افزایش شیوع حاصل تغییر تعریف دیابت در سال ۱۹۹۷ (کاهش آستانه گلوکز ناشتا از ۱۴۰ به ۱۲۶) است و چقدر از آن واقعی است.
یک مطالعه در سال ۲۰۰۹ نشان داد کاهش آستانه برای دیابت باعث شده شیوع این بیماری در کشور چین ۲ برابر شود. بخش قابل توجهی از افزایش ظاهری بروز و شیوع دیابت طی سال‌های پس از تعریف جدید، ناشی از شناسایی بیماران جدیدی بود که براساس آستانه جدید دیابت داشتند.
تغییر در تعریف بیماری‌ها همچنین میتواند باعث برداشت غیرواقعی از میزان موفقیت پزشکان در درمان بیماری شود. وقتی تعریف یک بیماری طوری تغییر می‌یابد که موارد خفیف‌تر و مراحل ابتداییتر بیماری را نیز شامل شود، این افراد مبتلا به بیماری خفیف‌تر، با احتمال کمتری ممکن است دچار عوارض و پیامدهای شدید بیماری شوند ولی همچنان جزو آمار کلی بیماری هستند. به این ترتیب شاخص‌های سلامت، که به‌صورت شاخص‌های بیماری یا موارد تشخیص داده شده سنجیده می‌شود، ظاهرا به‌نظر می‌رسد که بهبود و ارتقا یافته، درحالی‌که در واقع ممکن است هیچ اثر واقعی موجود نباشد. این اثر در برنامه‌های غربال‌گری به‌طور شایع دیده می‌شود. شاخص‌هایی مانند بقای پنج ساله برای یک بیماری (یا هر شاخص مشابه دیگری از میزان عوارض یا تعداد موارد تشخیص داده شده) شاخص‌های قابل اعتمادی برای تعیین میزان ارتقا یا بهبود اثربخشی اقدامات درمانی در طول زمان نیست. نمونه آن مطالعات کوهورت (مطالعات هم‌گروهی، اغلب با هدف بررسی عوامل خطرساز یا ریسک‌فاکتورها)، یا مطالعاتی است که برای مقایسه شاخص‌های سلامت، پیش و پس از معرفی یک آزمایش تشخیصی جدید انجام می‌شود، یا مقایسه تفاوت‌هایی که بین کشورهای مختلف با میزان متفاوت غربال‌گری، از نظر شاخص‌های سلامت وجود دارد.
بخش عمده دلیل گسترش دامنه طبقه‌بندی بیماری‌ها براساس شائبه کذب فواید شناسایی زودرس بیماری استوار است. اغلب فرض بر این است که همان فواید درمان که در کارآزمایی‌های بالینی برمبنای تعاریف قدیمی نشان داده شده، یا حتی بیشتر از آن، بیمارانی را که دچار بیماری خفیف‌تر و در مراحل ابتداییتر هستند نیز شامل می‌شود. شواهد کارآزمایی‌های بالینی که بیماران را براساس مرحله بیماری یا میزان خطر پایه طبقه‌بندی می‌کنند، عموما نشان می‌دهد که عکس این حالت درست است. بیمارانی که دچار بیماری خفیف‌تر و در مراحل ابتداییتر هستند، کمتر احتمال دارد به معنای مطلق کلمه از درمان سود ببرند، ولی در عوض همان‌قدر احتمال دارد که از عوارض آن مداخله‌های درمانی زیان ببینند که متوجه افرادی است که دچار بیماری شدیدتر و پیشرفته‌تر هستند. تعریف پرفشاری در سال 2017 براساس نتایج کارآزمایی درمان فشارخون سیستولی (SPRINT trial) در شرایطی تغییر یافت که معیار قرار گرفتن بیماران در این کارآزمایی، فشار خون سیستولی 130 یا بالاتر و افزایش خطر قلبی‌عروقی بود. در کارآزمایی‌های دیگر با شرکت بیمارانی که فشارخون در همین محدوده ولی خطر قلبی‌عروقی پایه پایین‌تر بود، درمان دارویی هیچ فایده‌ای نداشت. حدود 25 درصد از افرادی که با تعریف جدید، برچسب پرفشاری به آنان تعلق می‌گیرد، از نظر قلبی‌عروقی کم‌خطر هستند و بنابراین بعید است از درمان سود ببرند.
همچنین با تشخیص زودرس با این تصور روبرو می‌شویم که بیماران از افزایش خطری که آنان را تهدید می‌کند آگاه می‌شوند و این آگاهی بیشتر، امکان و فرصت مداخله بیشتر برای اصلاح سبک زندگی را فراهم می‌کند. ولی این تصور احتمالاً درست نیست زیرا چندین کارآزمایی نشان داده که حتی اطلاع از شخصی‌ترین میزان خطراتی که افراد را تهدید می‌کند، باعث تغییر رفتارهای مرتبط با سلامت در این افراد نمی‌شود.
تاکنون انجمن‌های حرفه‌ای و کمیته‌های دستورالعمل توجه چندانی به پیامدهای اقدام خود در تغییر تعریف بیماری‌ها یا ارائه توصیه‌های جدید برای استفاده از آزمایش‌های حساس‌تر برای تشخیص بیماری‌ها نداشته‌اند. مرور دستورالعمل‌هایی که به تغییر تعریف 14 بیماری شایع منجر شده نشان می‌دهد هیچ‌یک با ارزیابی دقیق مضرات بالقوه این تغییرات برای بیماران همراه نبوده است. مضرات حاصل از تغییر طبقه‌بندی بیماری‌ها ممکن است حاصل عوارض دارویی یا اثرات ناخواسته اقدامات درمانی، آسیب روانی و اضطراب ناشی از برچسب بیماری، و بار مالی هزینه‌های ناشی از آزمایش و درمان غیرضروری باشد.
نظام سلامت کشورها نیز به‌شدت تحت تأثیر این تغییرات قرار می‌گیرد. منابع مالی و انسانی این کشورها به مصرف تشخیص و درمان موارد خفیف بیماری می‌رسد و به‌این‌ترتیب حیات کل نظام سلامت در جهان در معرض تهدید قرار می‌گیرد. یک برآورد نشان می‌دهد تنها هزینه اضافی داروی مصرف‌شده در اثر تغییر تعریف دیابت، پرفشاری، و کلسترول بالا در کشور چین، معادل بیش از نیمی از بودجه سلامت این کشور در سال 2010 بوده است.
گسترش دامنه تعریف بیماری‌ها، همیشه زیانبار نیست. افزایش مصرف داروهای کاهنده فشارخون با تغییر تعریف پرفشاری، یک عامل اساسی در کاهش بی‌سابقه مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی در کشورهای پردرآمد از دهه 1960 تاکنون است. تشخیص و درمان زودرس برخی بیماری‌ها مانند آرتریت روماتوئید دارای فواید بالینی آشکار است چون سیر طبیعی بیماری را تغییر می‌دهد. قطعه گم‌شده پازل در این‌جا، ارزیابی متوازن و نظام‌مند فواید و مضرات پیش از به‌کارگیری چنین تغییراتی است.
برای کمک به حل این معما و معکوس ساختن رویه حاصل از تغییر تعریف بیماری‌ها چه می‌توان کرد؟ هنگام تغییر طبقه‌بندی بیماری‌ها باید به هر 3 فرآیند توجه شود. اول، تغییر طبقه‌بندی بیماری باید مانند هر مداخله درمانی دیگری به دقت ارزیابی و با آن برخورد چالشی شود. چک‌لیستی پیشنهاد شده تا گروه‌ها بتوانند براساس آن تعاریف بیماری را تغییر دهند. رویه فعلی، که اغلب صرفا براساس نظرات است تا شواهد و ممکن است تحت تأثیر تعارض منافع بین دانشگاه‌ها و صنایع قرار گیرد، نمی‌تواند ادامه یابد. دوم، در فرآیندهای ارزیابی فناوری سلامت برای آزمایش‌ها باید علاوه بر صحت، به تغییرات بالقوه در طیف بیماران نیز توجه شود. سوم، انجمن‌های حرفه‌ای و سازمان‌های پزشکی باید مشوق‌ها و انگیزه‌هایی را که ممکن است منجر به القای تغییرات تلویحی در آستانه تلویحی پزشکان شود، مورد پایش مداوم قرار دهند و در صورت لزوم، اصلاح کنند. همه این‌ها نیاز به تلاش شایان خواهد داشت، ولی برای ایمنی بیمار و نیز مدیریت هزینه فزاینده سلامت، اهمیت حیاتی دارد.