پاول اُوارتر – دانشگاه جانز هاپکینز – مدسکیپ
شاید پیشرفت چشمگیر بشر نسبت به گذشته باعث افزایش انتظارات ما شده است. در کمتر از یک ماه دانشمندان توانستند توالی ژنوم کروناویروس جدید را شناسایی کنند ولی با گذشت ما‌ه‌ها از پاندمی، سردرگمی در جنبه‌های مختلف از جمله آزمایش کووید-۱۹ همچنان باقی است.
این روزها اغلب پرسش‌ها از سوی دوستان و آشنایان و نیز مراجعین آزمایشگاه و همچنین در فضای مجازی به موضوع آزمایش کرونا مربوط است:
چرا آزمایش من همچنان مثبت است درحالی‌که یک ماه و نیم پیش خوب شده‌ام؟
آیا دوباره کرونا گرفته‌ام؟ یا اصلاً خوب نشده‌ام؟
دکتر پاول اُوارتر استاد دانشگاه جانز هاپکینز در این مصاحبه با مدسکیپ به برخی از این پرسش‌ها پاسخ داده است. بخش‌هایی را به فراخور حال خوانندگان خودمان خلاصه کرده و تغییر داده‌ام.
☑️ فرق پی‌سی‌آر با آزمایش آنتی‌بادی چیست؟
رایج‌ترین آزمایش برای کروناویروس جدید همان پی‌سی‌آر یا آزمایش مولکولی با استفاده از نمونه سواب بینی یا حلق یا خلط یا حتی بزاق است که ماده ژنتیکی (رنا) ویروس را نشان می‌دهد. موارد منفی کاذب پی‌سی‌آر تا ۲۰ درصد گزارش شده و اگر در شخصی مشکوک به کرونا هستیم نباید براساس نتیجه منفی پی‌سی‌آر تصمیم بگیریم. بسیاری از کیت‌ها کیفیت پایین دارند و نحوه نمونه‌گیری یا انجام آزمایش هم بسیار مهم است.
آزمایش آنتی‌بادی یا سرولوژی از حدود روز هفتم پس از بروز علائم بیماری قابل انجام است ولی بهترین زمان انجام آن روز ۱۴ تا ۲۸ است. بحث اصلی این است که نمی‌دانیم این آنتی‌بادی تا چه حد ایمنی ایجاد می‌کند یا حتی نمی‌دانیم وجود آنتی‌بادی در افراد بدون علامت که سابقه بیماری ندارند به چه معنی است.
نکته مهم در مورد آزمایش آنتی‌بادی این است که نباید برای غربالگری در جمعیت کم‌خطر به‌کار رود چون کارایی سرولوژی تا حد بسیاری بستگی به شیوع بیماری در جمعیت هدف دارد. هر چه احتمال مثبت شدن نتایج آزمایش پیش از انجام آن (pretest probability) بالاتر باشد ارزش نتایج مثبت هم بیشتر است. همچنین تکرار آزمایش با دو کیت متفاوت احتمال نتایج مثبت کاذب را کاهش می‌دهد.
بیشترین ارزش آزمایش آنتی‌بادی در مواردی است که پزشک به تظاهرات دیررس کووید-۱۹ مشکوک باشد. آزمایش پی‌سی‌آر در این بیماران ممکن است منفی باشد و سرولوژی مثبت به نفع تشخیص است.
☑️ آیا نتایج مثبت پی‌سی‌آر قطعی است؟
لزوماً چنین نیست. یک پرسش رایج مشابه این است که “چرا آزمایش پی‌سی‌آر در برخی از بیمارانی که ظاهراً بهبود یافته‌اند تا مدت‌ها (گاهی بیش از ۸۰ روز) مثبت باقی می‌ماند و تکلیف این افراد چیست؟”
نتیجه مثبت پی‌سی‌آر نشان می‌دهد نمونه حاوی ماده ژنتیکی کروناویروس است. این لزوماً به معنی وجود ویروس در بدن فرد نیست. در بسیاری از افرادی که پی‌سی‌آر مثبت دارند و حتی علائم خفیف بیماری را هم دارند، امکان جداسازی ویروس وجود نداشته است.
☑️ آیا پی‌سی‌آر قادر به افتراق کروناویروس جدید از ویروس‌های مشابه است؟
بیشتر کیت‌های پی‌سی‌آر مولتی‌پلکس تنفسی موجود در بازار (به‌استثنای بیوفایر ) کروناویروس جدید را تشخیص نمی‌دهند. همچنین بیشتر کیت‌های پی‌سی‌آر کووید-۱۹ سایر کروناویروس‌ها (عوامل سرماخوردگی ساده یا مِرس) را تشخیص نمی‌دهند. بنابراین پی‌سی‌آر کووید-۱۹ تا حدود زیادی برای کروناویروس جدید اختصاصی است.
در مورد کیت‌های آنتی‌بادی تنوع و تغییرپذیری بیشتری وجود دارد. حتی اگر یک آزمایش ۹۶ تا ۹۸ درصد اختصاصی باشد، احتمال کاذب بودن نتایج مثبت در جمعیتی که شیوع کووید-۱۹ پایین باشد بسیار بالا خواهد بود. به‌همین دلیل غربالگری جمعیتی با آنتی‌بادی توصیه نمی‌شود چون بیشتر نتایج مثبت کاذب است و باعث ایجاد حس ایمنی کاذب می‌شود.
همچنین در مواردی که آزمایش پی‌سی‌آر کووید-۱۹ منفی باشد ولی شک بالینی بالا باشد توصیه می‌شود آزمایش تکرار شود. این موارد بیشتر در هفته دوم یا سوم مشاهده می‌شود که در این صورت آزمایش سرولوژی نیز کمک‌کننده خواهد بود و مثبت شدن آن به نفع تشخیص است.
☑️ آیا انجام آزمایش در افراد بدون علامت مثلاً پیش از اقدامات درمانی مانند جراحی الکتیو (غیراورژانسی) توصیه می‌شود؟
بیماریابی با آزمایش پی‌سی‌آر (surveillance testing) در بسیاری از موارد انجام می‌شود. یک نمونه آن همان مثالی است که اشاره کردید (در افراد بدون علامت پیش از جراحی الکتیو). ولی باید توجه شود که نتایج منفی در بسیاری از این افراد منفی کاذب است و لزوماً به این معنی نیست که این افراد نمی‌توانند حامل ویروس و عامل گسترش ویروس باشند. احتمال نتایج منفی کاذب پی‌سی‌آر در افراد بدون علامت بیشتر است.
بنابراین توصیه کلی در دوران پاندمی این است که اقدامات احتیاطی قطرک‌های تنفسی (دراپلت) در همه اقدامات پزشکی برای همه افراد بدون توجه به انجام آزمایش یا نتایج آن انجام شود.
☑️ آیا آزمایش آنتی‌بادی مثبت به معنی ایمنی است؟
پاسخ قطعی برای این پرسش وجود ندارد. مطالعات پیشین نشان داده حتی مواجهه افراد با سایر کروناویروس‌ها ایمنی دائمی ایجاد نمی‌کند و بسیاری از افراد پس از یک نوبت ابتلا ممکن است پس از مدتی دوباره به همان کروناویروس مبتلا شوند.
احتمالاً در مورد سارس آنتی‌بادی تا حدود ۲ سال ایمنی ایجاد می‌کند. در مورد سارس-۲ (عامل کووید-۱۹) باید بیشتر صبر کنیم.
☑️ چگونه مطمئن شویم یک بیمار بهبود یافته است؟
در این مورد دو نکته وجود دارد. نکته اول این است که آیا بیمار آلوده‌کننده (infectious) هست یا نه. معیارهای مرکز پیشگیری و کنترل بیماری (CDC) در اواخر آوریل تغییر یافت و علاوه بر دو نوبت پی‌سی‌آر منفی مستلزم بهبود علائم نیز هست.
بیماران مبتلا به کووید-۱۹ تا وقتی که مشمول یکی از تعاریف زیر نباشند همچنان بیمار تلقی می‌شوند و اقدامات احتیاطی را همچنان باید ادامه دهند:
۱) بیماریابی براساس علائم__ دست‌کم ۳ روز از بهبود علائم گذشته باشد، شامل فقدان تب بدون مصرف داروی کاهنده تب و بهبود علائم تنفسی، و دست‌کم ۱۰ روز از شروع علائم گذشته باشد.
۲) بیماریابی براساس آزمایش__ فقدان تب بدون مصرف داروی کاهنده تب و بهبود علائم تنفسی و دو نمونه تنفسی پی‌سی‌آر منفی پیاپی به‌فاصله دست‌کم ۲۴ ساعت.
افراد بدون علامت با پی‌سی‌آر مثبت نیز باید اقدامات احتیاطی را انجام دهند مگر این‌که دست‌کم ۱۰ روز از اولین نتیجه مثبت بگذرد و یا نتایج دو نمونه تنفسی پی‌سی‌آر به‌فاصله دست‌کم ۲۴ ساعت منفی باشد.
نکته دوم به‌طور مشخص در مورد بهبودی است. موارد بسیار نادر تب مجدد به‌فاصله ۳ تا ۶ هفته پس از بهبودی در بزرگسالان یا ابتلا به عوارضی مانند سندرم التهابی چنددستگاهی مشابه بیماری کاوازاکی در کودکان گزارش شده که نشان می‌دهد بیماران مدت‌ها پس از بهبود و بااین‌که آلوده‌کننده نیستند ولی همچنان در معرض خطر عوارض مختلف مانند عوارض ایمونولوژیک هستند. خوشبختانه این موارد بسیار نادر است ولی باید توجه شود که کووید-۱۹ یک بیماری نوپدید است و همچنان می‌تواند ما را غافلگیر کند.