پارادوکس رهبری پزشکان عمومی

اصلاحات سلامت و مراقبت پاسخگو[1] با رهبری پزشک: پارادوکس رهبری پزشکان عمومی[2]

بیشتر پزشکان عمومی نمی دانند که هر یک از آنان نقش مدیر عامل شرکتی را ایفا می کنند که عملکرد سالانه اش در ایالات متحده حدود 10 میلیون دلار است. فرض کنید هر پزشک عمومی 2000 بیمار را در قالب مراقبت های اولیه بزرگسالان تحت پوشش قرار دهد که سالانه 5000 دلار هزینه سلامت صرف هر یک می شود. با وجودی که در حال حاضر تنها 5%  از این هزینه صرف مراقبت های اولیه می شود، اهمیت تصمیم هایی که توسط پزشکان عمومی گرفته می شود به دلیل پیامدهایی مانند ارجاع به متخصص، تصویربرداری، یا آزمایشگاه و انجام اقدامات تهاجمی یا بستری شدن در بیمارستان، بسیار بیشتر است. یک گروه 100 نفره از پزشکان عمومی به طور بالقوه حدود 1 میلیارد دلار از هزینه سلامت را تحت تأثیر قرار می دهند.

البته احساس مدیر عامل بودن برای بیشتر پزشکان عمومی یک احساس ناشناخته محسوب می شود. پزشکان هر روز با فرصتهایی برای ارتقای کیفیت و کاهش هزینه روبرو می شوند ولی نظرسنجی جدیدی نشان داده که اکثریت قریب به اتفاق آنان معتقدند نباید کسی از آنان انتظار داشته باشد نقش کلیدی در کنترل هزینه ها ایفا کنند. البته به نظر آنان، بهترین راه کنترل هزینه های سلامت، تقویت یکپارچگی مراقبتهای پزشکی، استفاده از درمان های مقرون به صرفه، هماهنگی مراقبت های بیماری های مزمن، پیشگیری و رعایت دستورالعمل های بالینی است که تقریباً همه این موارد تحت کنترل پزشکان عمومی هستند.

پزشکان عمومی خوب می دانند که مدل فعلی پرداخت در مقابل خدمت[3] برای پشتیبانی از اقدامات نامبرده کافی نیست و با سیاستهای کاهش هزینه در این مدل در تضاد است. نمونه هایی از این سیاست ها عبارتند از کاهش حقوق که همه اعضا را شامل می شود، و محدودیت های پوشش بیمه. افزایش موانع اداری نیز به کاهش درآمد پزشکان عمومی دامن می زند که نمونه آن پرداخت هایی است که نیاز به تصویب قبلی یا بحث و جدل دارند. با این حال، تنها 7% این پزشکان با تغییر سیستم آشنای پرداخت در مقابل خدمت کاملاً موافقند.

این گسستگی و سردرگمی حاصل از آن نشان می دهد از قابلیت پزشکان عمومی در جریان اصلاحات مراقبتهای سلامت استفاده کافی نشده است. به ویژه ارائه مشوقهایی مانند الگوهای خرید مبتنی بر ارزش و ابزارهای پرداخت در مقابل گزارش، با هدف ارتقای کیفیت و اثربخشی، نتوانسته تأثیر قابل توجهی بر تنظیم بازپرداخت ها به پزشکان داشته باشد.

الگوی پرداخت خانه پزشکی[4] با هدف ارتقای کیفیت مراقبتهای پزشکی ارائه شده است. ولی اجرای سیاستهای خانه پزشکی به تنهایی و بدون مشوق های مستقیم برای کنترل هزینه ها، نمی تواند در جهت کاهش استفاده از خدمات اورژانس، مراجعه به متخصص و بستری شدن در بیمارستان، یا تغییر سایر متغیرهای مؤثر بر هزینه های تمام شده کافی باشد.

جایگاه پزشک عمومی در مؤسسات مراقبت پاسخگو[5] تحت هدایت پزشک ، مانند آنچه در مدیکر، مدیکد و طرح های بیمه خصوصی دیده می شود، با فراتر رفتن از چارچوب خانه های پزشکی و پاسخگو بودن پزشک در مقابل کیفیت کلی و هزینه ها، شباهت بیشتری با جایگاه یک مدیرعامل دارد. خدمات مراقبت های اولیه در برنامه صرفه جویی مشترک[6] مدیکر نقش اساسی دارد و 75% مدیران برنامه باید از پزشکان مؤسسه مراقبت پاسخگو انتخاب شوند. اگر مؤسسه مراقبت پاسخگو بتواند علیرغم صرفه جویی، کیفیت را حفظ کرده یا ارتقا دهد، نیمی از مبلغ صرفه جویی شده به خود مؤسسه می رسد. در بسیاری از طرح های بیمه خصوصی، پزشکان عمومی بخشی از حقوق خود را (مانند خانه پزشکی) به صورت پر کیس دریافت می کنند و علاوه بر آن، بخشی از مبلغ صرفه جویی شده نیز به آنان می رسد.

یک تفاوت کلیدی بین مؤسسات مراقبت پاسخگو تحت اداره پزشک با سایر مؤسسات مراقبت پاسخگو، مانند آنهایی که توسط بیمارستان ها اداره می شوند، این است که مؤسسات مراقبت پاسخگو تحت اداره پزشک، منافع مالی روشن تری دارند که حاصل کاهش هزینه های خارج از گروه پزشکی است و این هزینه ها بسیار بیشتر از هزینه های پزشکان هستند. در مقابل، مؤسسات مراقبت پاسخگوی بیمارستانی نیز در صورت اجتناب از بستری کردن یا تغییر درمان به انواع سرپایی و ارزان تر، در هزینه های صرفه جویی شده شریک خواهند بود ولی این صرفه جویی ها منجر به کاهش درآمد بیمارستان می شود. چنین تناقضی در مؤسسات مراقبت پاسخگوی تحت اداره پزشک وجود ندارد و منافع متمرکزتر هستند.

با توجه به این که حدود 40% ویزیت های درمانگاه اورژانس و 10% تا 17% بستری ها در بیمارستان ها، قابل اجتناب هستند، این فرصت ها برای کاهش هزینه ها در اختیار پزشکان عمومی است. مؤسسات مراقبت پاسخگوی تحت اداره پزشک، از طریق الگوی ارجاع و ارتباط نزدیک تر با بیمارستانها، متخصصین، مراکز تشخیصی و خدمات توانبخشی و پیگیری پس از مرحله حاد، می توانند شبکه های کارآمدی ایجاد کنند که هدف آنها ارائه خدمات با کیفیت بالا و مبتنی بر شواهد علمی با ارتباط و هماهنگی مؤثر است. این مدل ها از نظر حرفه ای نیز رضایت بخش تر هستند زیرا باعث تعامل فعال تر بیماران می شوند، سرمایه ها را در جهت ارتقای کیفیت به کار می اندازند، و باعث استقلال بیشتر می شوند.

در مجموع 5.3 میلیون نفر از جمعیت تحت پوشش مدیکر در حال حاضر در مؤسسات مراقبت پاسخگو بوده و مؤسسات مراقبت پاسخگوی تحت اداره پزشک، عامل بیشترین رشد اخیر در برنامه مراقبت پاسخگوی مدیکر هستند. با 57 مؤسسه ای که در اواخر 2013 افزوده شدند، بیشتر مؤسسات مراقبت پاسخگو در ایالات متحده توسط پزشکان اداره می شوند: 260 مؤسسه تحت اداره پزشک و 238 مؤسسه تحت اداره بیمارستان.

نمونه آن، مؤسسه مراقبت پاسخگوی پالم بیچ است که توسط پزشکان تأسیس شده و به 30 هزار نفر از افراد تحت پوشش میکر خدمات می دهد. پزشکانی که این مؤسسه را در 2012 تأسیس کردند بر روی یافتن عوامل کلیدی هزینه های قابل اجتناب در بیماران خود متمرکز شده اند. رویه فوق با اجرای سیستماتیک مراقبتهای ارتقا یافته، جمع آوری اطلاعات درباره ویزیت های درمانگاه اورژانس، بستری ها و ترخیص های بیمارستانی همراه بوده که در برخی موارد از طریق تلفن هوشمند پزشکان انجام شده است. این مؤسسه در زمینه بهبود ارتباطات و هماهنگی با خانه های پرستاری و آژانس های سلامت خانه نیز فعال بوده و فیدبک منظمی از الگوهای استفاده از خدمات را به پزشکان ارائه می کند. اخیراً نتایج ابتدایی اولین برنامه صرفه جویی مشترک در 114 مؤسسه مراقبت پاسخگو منتشر شد و مرکز پالم بیچ یکی از 29 مؤسسه ای است که از آستانه صرفه جویی فراتر رفته است. این مرکز در سال اول 22 میلیون دلار صرفه جویی کرده و 11 میلیون دلار به دست می آورد که به هر پزشک عضو آن حدود 63 هزار دلار می رسد.

با توجه به اینکه برنامه در مراحل ابتدایی است، ارقام فوق امیدوار کننده بوده ولی در عین حال، تنها 29% مراکز تحت اداره پزشک و 20% مراکز تحت اداره بیمارستان قادر به صرفه جویی در هزینه ها بوده اند. ولی برای حمایت از پزشکان در جهت موفقیت بیشتر در اداره مؤسسات مراقبت پاسخگو چه باید کرد؟

اول، برای فناوری اطلاعات و خدمات پشتیبانی تحولات اجرایی، یک سرمایه قابل توجه اولیه لازم است. بسیاری از بیمه گزاران خصوصی، پیش پرداخت های حمایتی مشابه پرداخت های خانه پزشکی انجام می دهند. به علاوه، 35 مرکز صرفه جویی مشترک مدیکر، پیش پرداخت هایی برای حمایت از این گونه سرمایه گذاری ها دریافت کرده اند. برخی مراکز نیز به طرح های مشترک با سایر مؤسسات یا سرمایه های شخصی پزشکان اتکا کرده اند.

دوم، درس های به دست آمده از مراکز موفق باید به سرعت و در سطح وسیع توزیع شوند. این روش جدید نیاز به مدل های اجرایی جدید و مهارتهای نوینی دارد که لازمه اجرای آنها زمان کافی و طراحی دقیق است. عملکرد موفق باید به قابلیت های اصلی مجهز باشد که توان ارتقای کیفیت و کاهش هزینه ها را ایجاد می کنند. این قابلیت ها شامل توانایی تجزیه و تحلیل مطالبات و داده های بالینی برای تشکیل شبکه های کارآمد ارجاع، شناسایی و درمان افراد پرخطر از نظر عوارض، دنبال کردن معیارهای کیفی در جمعیت بیماران با هدف تشخیص فاصله های طبقاتی در کیفیت خدمات، به کارگیری پروتکلها و ابزارهای کمک به تصمیم گیری برای پیروی بیشتر از دستورالعمل ها، ارتباط با بیماران برای تنظیم و اجرای طرح های مراقبت مشترک، همکاری با بیمارستانها و مراکز پرستاری در جهت تسهیل انتقال به سیستم جدید مراقبت ها و افزایش دسترسی و ارتباط با بیماران تحت پوشش است.

سوم، تغییر در روش طبابت، بدون حمایت گسترده پزشکان و مشارکت بیماران، سخت است. مؤسسات مراقبت پاسخگو تحت اداره پزشک باید قراردادهای مشابهی در زمینه مشارکت خطر با پرداخت کننده های مختلف داشته باشند. پرداخت کننده ها نیز باید مستلزم باشند تا امکان دسترسی به موقع و یکنواخت به داده ها را فراهم کنند تا شناسایی بیمارانی که کیفیت مراقبت از آنان پایین تر است تسهیل شود. مشارکت بیماران با اهمیت است. برخی بیمه گزاران خصوصی هم اکنون اطلاعات مربوط به کیفیت را به بیماران تحت پوشش مراکز مراقبت پاسخگو که هزینه ها را کاهش داده اند ارائه کرده و به این بیماران تخفیف هم می دهند. پزشکان می توانند به جمع آوری شواهد و مدارک و ایجاد سیستم های لازم برای تسریع در فرآیند اصلاحات فوق کمک کنند.

بسیاری از پزشکان عمومی، علیرغم موانع فزاینده ای که در مسیر خود دارند و آینده مبهمی که در انتظارشان است، تلاش می کنند به طبابت خود ادامه دهند. برخی دیگر به سیستم های بزرگتری پیوسته اند که به نظر می رسد در مقابل فشارها و هزینه های فزاینده مصون هستند. با این حال، با توجه به فشارهای فزاینده درباره معیارهای پرداخت در مقابل خدمت و فاصله طبقاتی که همچنان در کیفیت خدمات وجود دارد، تغییر در نحوه ارائه خدمات اجتناب ناپذیر بوده و این خطر وجود دارد که پزشکان در جریان اصلاحات به حاشیه رفته و رهبری و کنترل مجموعه از دست آنان خارج شود.

در مقابل، تعداد فزاینده ای از پزشکان معتقدند مؤسسات مراقبت پاسخگو فرصت استثنایی برای حفظ استقلال پزشکان، ایجاد یک تفاوت مثبت برای بیماران و نیز برای حداقل های حرفه پزشکی هستند[7].

[1] accountable care

[2] primary care physician

[3]  fee-for-service  model

[4] medical home payment

[5] accountable care organizations (ACOs)

[6] shared savings 

[7] http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=1861359&utm_source

=Silverchair%20Information%20Systems&utm_medium

=email&utm_campaign=JAMA%3AOnlineFirst04%2F10%2F2014