موضوع نظارت بر امور بهداشت و درمان، موضوع تازه ای نیست و محدود به کشور ما هم نیست. سالهاست در بسیاری از کشورها ازجمله ایران، برای استانداردسازی و ارتقای کیفیت خدمات سلامت از معیارهای کمّی استفاده می شود. یکی از زوایای اصلی طرح تحول نظام سلامت نیز، بحث نظارت است و برای اجرای دستورالعمل های نظارتی نیز به ناچار باید معیارهایی وجود داشته باشد. نمونه آن تعداد ویزیت و مدت زمانی است که یک پزشک به ویزیت یک بیمار اختصاص می دهد. چند ماه پیش مطلبی در واشنگتن پست چاپ شد که از زاویه دیگری به این موضوع پرداخته است.
هر دکتر در هر روز چند مریض را می تواند ویزیت کند؟
اخیراً اتهاماتی به برخی از درمانگاههای سازمان خدمات درمانی بازنشستگان نیروهای مسلح وارد شده مبنی بر اینکه پرونده های بیمارانی را که ماهها در انتظار بوده اند، عمداً مخفی کرده اند. برایم این پرسش مطرح شد که مگر خارج از این درمانگاهها، یک پزشک در هر روز قادر به ویزیت چند بیمار است؟ و اگر تعداد مریض دکتر شما بیش از میزان میانگین باشد، آیا وی قادر به توجه کافی به شما خواهد بود؟
ارقام حیرت آور است. مقاله ای در سال 2012 عنوان کرده هر پزشک عمومی در ایالات متحده به طور میانگین 2300 نفر را تحت پوشش خود دارد. به این ترتیب دکترها برای اینکه بتوانند خدمات قابل قبولی به افراد تحت پوشش خود ارائه دهند، باید هر روز 21.7 ساعت کار کنند. مطئمنم که شما هم مانند من مایل نیستید، در انتهای یک روز طولانی، آخرین بیمار در لیست انتظار مطب آنان باشید.
نظرسنجی آکادمی پزشکان خانواده آمریکا در سال 2013 نشان داد اعضای این گروه به طور متوسط در هر هفته 93.2 ویزیت انجام میدهند که شامل ویزیت در مطب، بیمارستان، منزل یا فضای مجازی است. یعنی حدود 19 ویزیت در روز. با توجه به اینکه 2367 نفر تحت پوشش یک دکتر هستند، پزشکان خانواده در آمریکا هر هفته به طور متوسط 34.1 ساعت را صرف مراقبت از بیماران خود می کنند، یعنی حدود 22 دقیقه برای هر ویزیت.
به یاد داشته باشید که اینها پزشک عمومی هستند و در مقایسه با متخصصین مریض بیشتری دارند. کمبود پزشک عمومی در آمریکا همیشه مشکل ساز بوده است.
در سال 2012 بنیاد پزشکان که یک گروه غیر انتفاعی است براساس یک نظرسنجی اعلام کرد 39.8 درصد دکترها روزانه 11 تا 20 مریض می بینند و 26.8 درصد 21 تا 30 مریض. این البته خبر خوبی است. عدد دوم تفاوت قابل توجهی نسبت به 41.3 درصد در نظرسنجی قبلی در سال 2008 دارد (تصویر) که می تواند ناشی از بحران اقتصادی باشد.
لو گودمن، رئیس این بنیاد میگوید: “این روزها، با توجه به تغییرات قابل توجه در رویه طبابت، پزشکان ساعات کمتری کار می کنند و مریض کمتری می بینند. برآورد می شود ادامه روند فعلی، به معنی از دست دادن نیروی کاری معادل 44250 پزشک در عرض چهار سال آینده خواهد بود.”
وی پیش بینی می کند در عرض سه سال آینده، بیش از 50 درصد دکترها تعداد مریض خود را کاهش خواهند داد، نیمه وقت کار خواهند کرد، به طبابت التزامی (concierge medicine، فرآیندی که طی آن بیمار هر سال مبلغ مشخصی به پزشک پرداخت می کند و در مقابل، پزشک التزام می یابد تعداد بیمار خود را محدود کند و در زمان مناسب برای بیمار وقت کافی بگذارد) روی خواهند آورد، بازنشسته خواهند شد و یا کارهای دیگری انجام خواهند داد تا تعداد مریض آنان کمتر شود. با توجه باینکه با اجرای قانون مراقبت مقرون به صرفه (Affordable Care Act) میلیونها نفر به جمع بیمه شدگان اضافه می شود، بیماران با چالش کمبود پزشک روبرو خواهند بود.
حدود 75 درصد دکترها در این نظرسنجی معتقدند بیش از حد و یا با حداکثر ظرفیت کار می کنند. این رقم تقریباً مشابه چیزی است که در 2008 گفته شده است. ولی 58 درصد پزشکان بین صفر تا 10 ساعت در هفته صرف کاغذبازی می کنند. این مدت برای 26.1 درصد از پزشکان بین 11 تا 20 ساعت در هفته است که نسبت به 2008 کمتر شده است.
باز هم برمیگردیم به پرسش اول: هر دکتر در هر روز چند مریض را می تواند ویزیت کند؟ طوری که هم مریض راضی باشد و هم دکتر خسته نشود؟ مقاله ای در سال 2007 حساب کرده بر اساس 3.1 ویزیت در سال، دکتری که 20 بیمار در روز ویزیت می کند، می تواند 1400 نفر را تحت پوشش بگیرد. این رقم خیلی پایین تر از حدود 2300 نفری است که در بالا گفته شد. اگر تعداد ویزیت روزانه به 25 مریض افزایش یابد، افراد تحت پوشش به 1750 نفر میرسد که باز هم کمتر از میزان واقعی است.
متغیرهای مختلفی در اینجا نقش دارند: حجم کارهایی که دکتر باید برای مریض انجام دهد، شامل کاغذبازی، که می توان آنرا به سایر پرسنل سپرد؛ تفاوت بین دکترهای بخش خصوصی و دولتی؛ و حجم کار دکترهای متخصص، فقط چند نمونه از این متغیرها هستند. ولی ارقام به روشنی بیان کننده فشار وارد بر پزشکان عمومی و نیز مشکلاتی است که به عنوان مثال، بازنشستگان نیروهای مسلح با آنها روبرو هستند.
