هر روز در ایالات متحده آمریکا یک میلیارد ویزیت در مطب پزشکان انجام می شود. این ویزیتها راه اصلی دسترسی بیماران به مراقبتهای سلامت و شالوده روابط پزشکان و بیماران هستند. هزینه این ویزیتها 600 میلیارد دلار در سال برآورد شده است. تغییرات سیستم پرداخت طوری است که روشهای جایگزین ویزیت سنتی در مطب را تشویق می کند و این پرسش را پیش می آورد که هر بیمار در چه فواصلی باید پزشک خود را ملاقات و یا با او در تعامل باشد. تنوع قابل ملاحظه ای که در حرفه پزشکی وجود دارد، کمبود پژوهش درباره این موضوع، و ظهور مؤسسات مراقبت پاسخگو (Accountable Care Organizations [ACOs]) که در آنها بر استانداردهای کیفی و سهیم شدن سیستم سلامت در خطر مالی ناشی از هزینه های تحمیل شده بر بیماران تأکید می شود، انگیزه تازه ای ایجاد کرده تا پرسش فوق را از دیدگاه سلامت فردی و جمعی مورد بررسی قرار دهیم.
رویه رایج پزشکان این است که هر بیمار بزرگسال را به فاصله هر 3، 6، یا 12 ماه یکبار ویزیت کنند اما فواصل فوق همیشه پاسخگوی نیازهای پیچیده همه بیماران نیست. دانش چندانی درباره فاصله مطلوب پیگیری بیماران—براساس پیامدهای سلامت، خدمات استفاده شده، یا تجربه پزشکان و بیماران— موجود نیست. با اینکه مقایسه در سطح بین المللی نشاندهنده میزان ویزیت به نسبت پایین در کشور آمریکا است، برخی مطالعات محدود نشان می دهد نیاز بیماران به ویزیت، اغلب کمتر از میزانی است که پزشکان ضروری می دانند. به هر حال توصیه های مورد توافق منابع مختلف درباره تعداد ویزیت در بزرگسالان طیف وسیعی دارد و برخی منابع نیز به دلیل نگرانی از ناهمگونی بیماران و بیماریها و فقدان شواهد از ارائه هرگونه توصیه خودداری کرده اند.
علت وسیع بودن طیف توصیه ها این است که برقراری ارتباط پزشک و بیمار موضوع حساس، ذهنی و پیچیده ای است و انتظارات بیماران یکسان نیست. نگرانی پزشکان از مشکلات قانونی نیز بر پیچیدگی موضوع می افزاید. در یک مطالعه مشخص شد حدود 23% متخصصین قلب معتقدند فاصله ویزیت بیماران مبتلا به درد قفسه صدری پایدار (stable angina) باید کوتاه تر از 4 تا 12 ماه توصیه شده در سال 2005 باشد. در سال 2013 در بیمارستان ماساچوست، هر پزشک به طور متوسط هر بیمار سرپایی را یک تا 24 بار ویزیت کرده که به این ترتیب میانگین فاصله ویزیتها 8.4 ماه است. این فاصله تنها در حدود 20% پزشکان 6 ماه یا بیشتر بوده است. در مواردی که درمان بیماران با همکاری پزشک عمومی و متخصص انجام شود، فاصله ویزیتها با توجه به اینکه هر پزشک چه کاری را انجام می دهد، متغیر خواهد بود. علت اصلی این تفاوت، مدل سنتی پرداخت در مقابل خدمت است که پزشکان را تشویق به ویزیتهای بیشتر می کند و امکان استفاده از روشهای جایگزین مانند تلفن یا پیامک یا ویزیت در منزل را محدود می سازد.
گسترش مراکز مراقبت پاسخگو و سایر روشهای پرداخت گلوبال، یکی از روشهای مقابله با تمایل فزاینده به افزایش دفعات ویزیت است. از سال 2010 که با تصویب قانون مراقبت مقرون به صرفه (Affordable Care Act)، تشکیل مراکز مراقبت پاسخگو برای برخورداری از خدمات مدیکر الزامی شد، بیش از 600 نوع مرکز خصوصی و دولتی تشکیل شده اند که بیش از 18 میلیون بیمه شده را تحت پوشش دارند. موفقیت یک مرکز مراقبت پاسخگو، وابسته به ارتقای کیفی و افزایش تعداد بیماران تحت پوشش است. تعداد ویزیت کاهش می یابد تا در کنار حفظ کیفیت مراقبت، از بستری شدنهای بی مورد نیز جلوگیری شود. ویزیت اضافی به معنی اتلاف بیشتر وقت و منابع بیماران از طریق افزایش تردد بین منزل و مرکز درمانی، اقدامات تشخیصی بیشتر و تجویز داروهای بیشتر است. در یک مطالعه، برای یک سوم از 30 هزار بیماری که به بیمارستان مراجعه کرده بودند، برخلاف توصیه های موجود، آزمایش غیرضروری چربی خون درخواست شده بود که علت اصلی آن تعداد ویزیت بیشتر پزشکان عمومی بود. هر چه تعداد ویزیت پیگیری به دلایل بینابینی کمتر شود، فرصت بیشتری برای ویزیتهای ضروری تر و بیماران جدید فراهم می شود. از دیدگاه محافظه کارانه، صرفه جویی در هزینه ها نیز به این ترتیب بیشتر می شود. به عنوان مثال، برآورد شده اگر از میانگین سالانه 3 ویزیت در کل مراکز مراقبت پاسخگو در آمریکا تنها حدود یک چهارم ویزیت کاسته شود، سالانه 470 میلیون دلار صرفه جویی خواهد شد. اگر میانگین به 2 ویزیت در سال کاهش یابد، این مبلغ به حدود 1.9 میلیارد دلار خواهد رسید.
پزشکان و مؤسسات سلامت برای دستیابی به عدد مناسب ویزیت چه باید بکنند؟ راه حل ها شامل تحلیل وضعیت موجود، یکپارچه شدن پزشکان و پیدا کردن جایگزینهایی برای ویزیت سنّتی. مراکز مراقبت پاسخگو می توانند برای آغاز داده های خود را طبقه بندی کنند و میزان تغییرات تعداد ویزیت پیگیری را در بین پزشکان مشخص کنند. در مرحله بعد می توان عوامل مؤثر بر تعداد ویزیت و ارتباط آنها با نتایج بالینی را مورد مطالعه قرار داد. پزشکان می توانند توصیه های مورد توافق منابع مختلف را با توجه به داده های بالینی مانند تغییر رژیم دارویی و یا گزارش بیماران که نشاندهنده نیازهای واقعی آنان است، تغییر دهند. به عنوان مثال، بیماری که درمان دیورتیک برای نارسایی قلب را آغاز کرده براساس برنامه باید بعد از یک ماه مراجعه کند، تا از نظر وضعیت الکترولیت و عملکرد کلیه ارزیابی شود. ویزیتهای بعدی را می توان با یک سامانه ایمیل جایگزین کرد.
دوم اینکه پزشکان عمومی و متخصصین می توانند با هماهنگی بهتر، ویزیتهای غیرضروری را شناسایی و به حداقل برسانند. برای اجرای این مدل تحت عنوان “پزشکان همسایه (medical neighborhood)”، ابتدا باید سیستمی برای انتخاب متخصص مناسب برای هر بیمار ایجاد شود تا به این ترتیب اولین ویزیت غیرضروری حذف شود. به این منظور، پزشکان عمومی و متخصص باید به توافق برسند تا روشهای درمانی مشترکی طرح ریزی شود. براساس توافق فوق، پزشک عمومی باید در همه فرآیندهای تصمیم گیری برای ارجاع بیمار به یک متخصص دیگر شرکت داشته باشد. جزئیات نقش هر یک از پزشکان نیز باید در این توافق مشخص باشد (مثلاً “کلسترول با من”). ارتباط نزدیک مزیت های دیگری هم دارد. به عنوان مثال، پزشک عمومی می تواند از روانپزشک بخواهد فشار خون بیمار را هم چک کند تا از یک ویزیت دیگر جلوگیری شود. در صورت لزوم، شرایط برگرداندن بیمار از متخصص به پزشک عمومی نیز باید در این توافق گنجانده شود.
نکته بعدی استفاده از روشهای نوین ویزیت و مشاوره در کنار، اگر نه به جای، روشهای سنتی است. ایمیل خودکار و سایر ابزارهای ارتباطی می توانند جایگزین بسیاری از مراجعات بیماران شود. خطرات، مزایا و پیامدهای استفاده از هر روش جدید باید سنجیده و ثبت شود.
پزشکان برای رسیدن به اهداف فوق با چالشهای بسیاری روبرو هستند. پرداخت در بیشتر مراکز همچنان براساس الگوهای سنتی تعداد ویزیت انجام می شود و درآمد حاصل از افزایش تعداد ویزیت در اعلب موارد بیشتر از صرفه جویی حاصل از کاهش تهداد ویزیت است. برخی بیماران ترجیح می دهند تعداد ویزیت بیشتر باشد و هر گونه روش جایگزین باید به دقت انتخاب و اجرا شود.
مطالب مرتبط:
هر دکتر در هر روز چند مریض را می تواند ویزیت کند؟ (بخش سوم)