شش سال پیش، در معمای هزینه (The Cost Conundrum، اولین مقاله نگارنده در نیویورکر) مک آلن را با ال پاسو، یک شهر مرزی دیگر تگزاس، مقایسه کردم. هر دو شهر خصوصیات جمعیتی یکسانی داشتند—فقر شدید، بهداشت پایین، مهاجرت غیرقاقونی—اما سرانه هزینه مدیکر در ال پاسو نصف و نتایج یکسان یا بهتر بود. تفاوت این بود که دکترهای مک آلن تقریباً از هر چیزی بیشتر درخواست می کردند—آزمایش، بستری در بیمارستان، و اعمال مختلف تشخیصی و درمانی شامل جراحی. بیماران تحت پوشش مدیکر در مک آلن چهل درصد بیشتر جراحی می شدند، میزان سیستوسکوپی و بررسی های قلبی تقریباً دو برابر بود، و پیس میکر، بای پس قلب، جراحی کاروتید، و استنت گذاری دو تا سه برابر بیشتر انجام می شد. هزینه سرانه خدمات درمانی در منزل پنج برابر بیشتر از ال پاسو و بیش از نصف چیزی بود که در بسیاری از بیمارستانهای آمریکا برای همه خدمات درمانی صرف می شد. میزان درمان غیرضروری بسیار زیاد به نظر می رسید.
توضیح آن چه بود؟ سیستم پرداخت مقاطعه کاری ما—پرداخت به دکترها در برابر کمیت خدمات ارائه شده، بدون توجه به نتایج—یک عامل کلیدی بود. این سیستم، درمان بیش از حد را تشویق می کند و برای کاستن از آن هیچ پاداشی نمی دهد. اما این عوامل همه جا بودند. چرا اثرات آنها در مک آلن بیشتر از جاهای دیگر بود؟ دکترها در آنجا فرهنگی جا انداخته بودند که سود را به حداکثر می رساند. متخصصین نه تنها از خدماتی که ارائه می دادند پول در می آوردند، بلکه بسیاری از آنان در مؤسسات درمان در منزل، مراکز جراحی و تصویربرداری، و بیمارستانهای خصوصی منطقه سهام داشتند و این یعنی استفاده بیشتر از خدمات درمانی سود بیشتری برایشان داشت.
من نوشتم آزمونی که اصلاحات خدمات درمانی پیش روی دارد این است که الگوی جدید آن مک آلن باشد یا ال پاسو. آیا هزینه ها در مک آلن باید پایین بیاید یا در ال پاسو باید بالا برود؟ حال که پنج سال از تصویب قابل مراقبت مقرون به صرفه (Affordable Care Act) می گذشت، فکر می کردم پاسخ را یافته ام. به جاناتان اسکینر، اقتصاددان انستیتو سیاست سلامت و عملکرد بالینی دارموت، که داده های قبلی مدیکر را تحلیل کرده بود مراجعه و به کمک او تلاش کردم بفهمم داده های جدید به چه معنی است. به نظر می رسد هزینه یک بیمار مدیکر در همه نقاط کشور، شامل ال پاسو، ثابت شده است.میزان تورم در سیستم سلامت ایالات متحده به پایین ترین حد خود در بیش از پنجاه سال اخیر رسیده است. عجیب تر اینکه مک آلن رویه خود را تغییر داده است. هزینه سرانه یک بیمار مدیکر در مک آلن بین سالهای 2009 و 2012 تقریباً سه هزار دلار کاهش یافته است. به نظر اسکینر، کل صرفه جویی به نفع مالیات دهندگان را تا پایان سال 2014 حدود نیم میلیارد دلار است. پیش تر امید این بود که اصلاحات بتواند منحنی را تنها اندکی جابجا کند. این رقم صرفه جویی دور از انتظار بود.
اسکینر جزئیات را به نشان داد. ویزیت های بستری در بیمارستان حدود ده درصد کاهش یافته و هزینه سرسام آوری که صرف مراقبت در منزل می شد تقریباً چهل درصد کمتر شده است. هزینه آمبولانس نیز در مک آلن—که قبلاً در این زمینه رکورددار کشوری بود—حدود چهل درصد کاهش یافته است.
من قضیه را با دکترهای آنجا در میان گذاشتم تا بفهمم این اتفاق چگونه افتاده است. از لستر دایک شروع کردم، جراح قلبی که جزو چندین دکتری بود که از آنچه می دید ناراحت بود، اما در گزارش من درباره مک آلن، تنها دکتری بود که اجازه داد از او اسم ببرم. (او گفته بود “پزشکی تبدیل به آبشخور خوک شده است. ما اشتباه کردیم که اجازه دادیم دکترها دیگر دکتر نباشند و تبدیل به تاجر شوند.) پس از انتشار آن گزارش، گروههای خبری تلویزیون به سمت شهر سرازیر شدند. روزنامه های تگزاس بررسی هایی برای پیگیری قضیه انجام دادند.
دایک اخیراً به من گفت “واکنش در اینجا وحشیانه بود، ما را با انگشت نشان می دادند و فریاد می کشیدند.” گزارش خشم همه جامعه پزشکی را برانگیخته بود زیرا احساس می کرد ناعادلانه است. و دایک بهای گزافی پرداخت کرد: “من به یک عنصر نامطلوب بدل شدم.” همکاران می گفتند او مسئول خسارتهای احتمالی خواهد بود. متخصصین قلب، دیگر برایش مریض نمی فرستادند. او به من گفت “تعداد مریضهایم نود درصد افت کرد.” او ناچار شد از کار در یک بیمارستان خصوصی استعفا دهد اما توانست در دو جای دیگر به کار ادامه دهد. وقتی چند ماه ابتدایی با دایک حرف می زدم، پریشان به نظر می رسید. چند دوستی که به نظر می رسید موافق او باشند، نمی خواستند در ملأ عام با او دیده شوند. فکر می کرد شاید بهتر باشد خود را بازنشسته کند.
با این حال اصرار داشت که اصلاً متأسف نیست. دو تا از بچه هایش به دانشکده پزشکی می رفتند و پسرش در کلاس اخلاق پزشکی، در پاسخ به استاد که به دلیل یک نقل قول در مقاله ای که نوشته بود، از ارتباطش با دکتر دایک پرسیده بود، با غرور گفته بود: “بله، ایشان پدر دیوانه من است!”
دایک می گفت “فکر نمی کنم چنین فرصتی در زندگی زیاد پیش بیاید که تو بتوانی یک تنه مقابل تمام شرّ بایستی.”
با گذشت زمان عصبانیت همکاران فروکش کرد. بسیاری از آنان دوباره برایش مریض فرستادند. در عرض چند سال، به آمار قبلی سیصد عمل جراحی قلب باز در سال بازگشت. در این مدت نادیده گرفتن شواهد درمان غیرضروری برای دکترهای مک آلن سخت تر شد. چندین پرونده فدرال علیه متخلفین تشکیل شده بود. هفت دکتر به جرم دریافت رشوه برای اینکه بیماران را به طور غیرقانونی به مراکز مختلف معرفی کنند، به پرداخت بیست و هشت میلیون دلار جریمه محکوم شدند. یک شرکت آمبولانس به جرم گزارش خلاف واقع ششصدوبیست مورد انتقال بیمار صوری محکوم شد. چهار مسئول درمانگاه به جرم صدور بیش از سیزده هزار صورتحساب جعلی به نام دکتری که مبتلا به فراموشی است، به زندان رفتند. البته پرونده ها مربوط به درصد کوچکی از جامعه پزشکی بود. اما به نظر دایک، پرونده ها باعث شد دکترها به خود بگویند “هی، ما زیر ذره بین هستیم. باید مطمئن شویم کارها را دقیقاً مثل کتاب انجام می دهیم.”
خوزه پنا، متخصص داخلی، در سال 2009 یکی از اعضای هیأت بورد بیمارستان دکترها در رنسانس بود. هنگامی که اخیراً با هم صحبت می کردیم، بدون اینکه تردیدی به خود راه دهد، واکنش فوری همکاران خود را در مقابل آنچه من نوشته بودم، به من گفت: “از تو متنفر بودیم. تو ما را به بدترین نحو به همه نشان دادی. البته خوب نشان دادی!” آنها نمی دانستند یکی از گرانترین بیمارستانهای کشور هستند. آنها می دانستند که مشکلاتی هست، اما “نمی دانستیم وضعیت این قدر بد است.” بیمارستان بررسی خود را از داده های مزبور انجام داده و به نتایج مشابهی دست یافته بود: درمان نادرست و غیرضروری یک مشکل اساسی بود.
به ویژه ثابت شد که استفاده بیش از حد از خدمات درمان در منزل تا حد شرم آوری افزایش یافته است. پنا می گفت “نمی دانستیم درمان در منزل هر ماه برای هر مریض هزار دلار هزینه دارد.” هرگز کسی در بیمارستان توجه نکرده بود چقدر درخواست درمان در منزل زیاد شده یا چقدر از آن واقعاً لازم است. او جلسات ماهیانه ای با شرکت بیش از چهارصد پزشک ترتیب داد و شروع کرد به تشویق آنان برای اینکه هنگام درخواست درمان در منزل، بیشتر فکر کنند. در عرض یک سال، مؤسسات درمان در منزل، یکی یکی شروع کردند به تعطیل شدن.
اما جالب تر این بود که کاهش هزینه چقدر قابل توجه و طاقت فرسا بوده است. ویزیت های اورژانس، بستری ها در بیمارستان، آزمایش ها، اقدامات بالینی و اعمال جراحی، همگی آسمان تگزاس را ترک کردند. و سالها پس از اینکه هیجان ابتدایی فروکش کرد، کاهش هزینه ها همچنان ادامه داشت. ترس از بدنامی، دادگاهی شدن و یا سخت گیری های قانونی که به طور پراکنده انجام می گرفت، همه اینها را توجیه نمی کند. من ماهها گشتم و با پزشکان منطقه گفتگو کردم و داده ها را سبک و سنگین کردم. و به این نتیجه رسیدم که یکی از دلایل اصلی این تغییر، توجه پزشکان عمومی به تأثیر عمیق عملکرد خود در سیستم درمان است.
مطالب مرتبط:
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش اول
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش دوم
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش سوم
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش پنجم