آرماندو اُسیو یک پزشک خانواده شصت و سه ساله در مک آلن است. در سال 2009، هنگامی که مقاله من چاپ شد، او هیچ سهامی در هیچ مرکز تصویربرداری یا هیچ مرکز تست خواب یا هیچ بیمارستان یا هیچ مرکز پزشکی پولساز دیگری نداشت. او از هیچ عمل یا آزمایشی پول در نمی آورد. او فقط یک دکتر عمومی بود و کارهایی را انجام می داد که بقیه دکترهای عمومی انجام می دهند—هر بیست تا سی دقیقه مریضها را یکی یکی می دید و برای هر ویزیت حدود شصت دلار می گرفت. این پولی است که مدیکر پرداخت می کند. بیمه های خصوصی بیشتر می دهند و مدیکد یا بیمه نشده ها کمتر. او هیچ درآمدی مثل آن متخصص که درباره اش نوشته بودم نداشت.
سپس اواخر همان سال، مسئولین یک گروه بزرگ پزشکی به نام وِل مِد در ارتباط با بیماران مدیکر با او تماس گرفتند و از او خواستند به آنها بپیوندد. وِل مِد با طرح مراکز مراقبت پایدار (HMO) مدیکر قرارداد داشت تا هزینه های آنها را کنترل کند. معنی آن برای دکترها این است که اگر کیفیت درمان را ارتقا دهند، در هزینه ها صرفه جویی خواهد شد و وِل مِد همان صرفه جویی ها را به شکل پاداش به آنان بازمی گرداند. معنی آن برای اُسیو این بود که باید مریض کمتری ببیند و زمان ویزیت را طولانی تر کند، اما وِل مِد به اُسیو اطمینان داد که اگر بتواند واقعاً ثابت کند که کیفیت بهتر شده است، پول بیشتری گیرش می آید.
اُسیو تردید داشت اما قبول کرد چند تا از مریض های وِل مِد را ببیند. در دانشکده پزشکی به طب سالمندان و طب پیشگیری علاقه بیشتری داشت. در طول طبابت خود عملاً نمی توانست از این مهارتها استفاده کند. حال می توانست. اُسیو، به کمک وِل مِد، یک پزشکیار آورد و کارمند دیگری که برای بیمارانی که پیچیدگی کمتری داشتند به او کمک می کرد. او بر روی بیماران بدحال تر و اغلب فقیرتر متمرکز شد و دریافت که کار برایش ارضاء کننده تر شده است. با پاداشی که به دلیل رضایتمندی بیشتر بیماران و کاهش بستری در بیمارستان و کاهش هزینه کاردیولوژی گیرش می آمد، درآمد او افزایش یافت. این همان طبابت به روشی بود که دوست داشت—پاداش به دلیل درستکاری بجای کار مأیوس کننده سر و کله زدن با تعداد بیشتر و بیشتری از افراد. در عرض یک سال روش کار خود را تغییر داد و تقریباً فقط بیماران وِل مِد را می دید.
او برایم یک مثال زد. آن روز، پیرمردی را دیده بود که دو سه هفته پیش بدجور افتاده بود و دچار ضربه و کوفتگی کلیه و شکستگی مهره کمر شده بود. پس از چند روز بستری در بیمارستان، مرخص شده و به منزل رفته بود. اما درد ادامه داشت. او به مطب اُسیو تلفن زد و کمک خواست.
اگر پنج سال پیش بود، احتمالاً منشی به او می گفت برنامه ویزیت تا روزها پر است و او را به درمانگاه اورژانس می فرستاد. آنجا احتمالاً باید ساعتها انتظار می کشید و توسط پزشکی که او را نمی شناخت ویزیت می شد، یک سی تی یا ام آر آی مجدد انجام می شد و احتمالاً دوباره بستری می شد. بعد وقتی دکترها مطمئن شدند که قضیه خطرناک نیست، در نهایت مرخص می شد و دوباره با یک داروی ضددرد و توصیه به اینکه با پزشک خود مشورت کند به منزل بازمی گشت.
حال وقتی آن مرد تماس گرفت، منشی به او گفت همان روز عصر می تواند اُسیو را ببیند. دکتر معاینه اش کرد و چون با وضعیت او آشنا بود، فهمید که هیچ علامتی حاکی از بدتر شدن مشکل وجود ندارد و تصویربرداری لازم نیست. به او گفت خیالش راحت باشد و توصیه کرد چند روز تحمل کند. برایش داروی ضددرد تجویز کرد و او را به منزل فرستاد. از پرستارش خواست روز بعد او را در منزل ببیند. هزینه: حداکثر چند صد دلار. و بیمار تحت درمان بهتر و سریع تری قرار گرفت.
با کارلوس هرناندز، متخصص داخلی و رئیس وِل مِد، حرف زدم. او توضیح که این گروه پزشکی بیست و پنج سال پیش توسط یک یک پزشک سالمندان در سن آنتونیو تأسیس شده که معتقد بود آنچه پیرترین و بیمارترین افراد در سیستم پزشکی تخصص زده ما بیش از همه به آن نیاز دارند، مراقبت های اولیه با سرعت کمتر و توجه بیشتر است. هرناندز می گفت: “فلسفه ما این است که پزشک عمومی و بیمار باید به قطب تمام سیستم سلامت تبدیل شوند.” به نظر او پزشک عمومی برای بیماران مانند یک پیمانکار است که باید مانع انجام آزمایش ها و اقدامات بالینی و جراحی و ویزیت های بی هدف درمانگاه اورژانس شود، درمان را هماهنگ کند، و متخصص هایی پیدا کند که متفکرانه و کارآمد طبابت می کنند. سیستم سلامت ما با محوریت فن آوری و تخصص بر این نقش پافشاری کرده، اما بر اساس مطالعه ای در اروپا، کشورهایی که نسبت بالاتری از پزشک عمومی دارند به نتایج بهتری دست یافته اند و بیماران در آنجا تجربه بهتری داشته و هزینه ها پایین تر بوده است. وِل مِد شرکت های بیمه ای را پیدا کرد که این امتیازها را می دیدند و تمایل داشتند برای این مدل از سلامت پول پرداخت کنند. امروز، وِل مِد بیش از یکصد درمانگاه، هزار و پانصد دکتر عمومی و حدود یک چهارم میلیون بیمار را در سرتاسر تگزاس و فلوریدا تحت پوشش دارد.
اینکه وِل مِد بر این دو ایالت متمرکز شده دلیلی دارد. تگزاس و فلوریدا دو ایالتی هستند که بالاترین هزینه سرانه مدیکر و کمترین تعداد پزشک عمومی را دارند. مطالعه مستقلی که در سال 2011 درباره درمانگاههای وِل مِد در تگزاس انجام شد، نشان داد با این که جمعیت بیماران، نسبت به میانگین جمعیت تحت پوشش مدیکر، از سلامت کمتری برخوردار بودند (مثلاً به دلیل سن بالاتر وشیوع بیشتر دیابت و بیماری ریوی مزمن)، میزان مرگ و میر آنان تقریباً نصف متوسط مرگ و میر در تگزاس بود.
قسمت آخر مرا گیج کرد. داشتم می فهمیدم که چگونه درمان غیرضروری می تواند درمان ضروری را کنار بزند—اما آیا تا این حد که بتوان با توجه بیشتر به پزشکان عمومی، میزان مرگ و میر را نصف کرد؟ باورش سخت بود. اما وقتی بیشتر درباره تغییر نحوه طبابت دکتر اُسیو مطلع شدم، کم کم فهمیدم که چه اتفاقی افتاده است.
مثلاً او به من درباره یک بیمار جدید گفت، مرد شصت و پنج ساله ای با دیابت. قند خون او در حد خطرناکی بالا بود، در حدی که می توان آن را یک بحران دیابتی کامل نامید، با کم آبی شدید، افزایش اسید خون، و خطر مرگ. اما آن مرد ظاهر بدحالی نداشت. علائم حیاتی نرمال بود. اُسیو آزمایش ادرار درخواست کرد که نشان داد بحرانی در کار نیست. البته این می توانست علامت بدی باشد. این نشان می داد که دیابت او چنان از کنترل خارج شده که بدن او نسبت به نوسانات شدید قند خون مقاوم شده است. اگر دیابت او کنترل نمی شد ممکن بود در نهایت مشکل جدی ایجاد کند—نارسایی کلیه، حمله فلبی، کوری، و مشکلات ترمیم زخم منجر به قطع عضو.
در گذشته اُسیو وقت یا امکان انجام کاری برای آن مرد را نداشت. پس ممکن بود به ارجاع او به بیمارستان بسنده کند. آنجا احتمالاً یک سری آزمایش انجام می دادند تا چیزی که اُسیو قبلاً می دانست را تأیید کنند—یعنی اینکه قند خون او خیلی بالاست. احتمالاً او را بستری و برایش انسولین تجویز می کردند، و قند خون او را پایین می آوردند. و قضیه همین جا بود. هزاران دلار برای بستری شدن در بیمارستان و واقعیت آزار دهنده ای که پشت آن بود: هیچ کس به فکر مشکل اصلی بیمار نبود، اینکه او دچار یک بیماری مزمن و مرگبار بود که به طور خطرناکی از کنترل خارج شده بود.
اما هم اکنون اگر دیابت بیمار بهتر کنترل می شد و اُسیو به او کمک می کرد سیستمی برای این کار برقرار کند، وِل مِد به اُسیو پاداش می داد. اُسیو سه ربع ساعت را با آن مرد گذراند، داروهایش را دید و به حرفهایش درباره دیابت و نحوه درمان آن گوش داد. او یک کارگر ساده و کم سواد بود و اُسیو متوجه چند سوء تفاهم مهم شد. مثلاً آن مرد، با اینکه قند خون خود را هر روز چک می کرد، به غلط تصور می کرد اگر قند خون او نرمال باشد دیگر لازم نیست دارو مصرف کند. اِسیو گفت نه. داروی دیابت او مثل داروی فشار خون او بود—هرگز نباید حتی یک نوبت را جا بیاندازد، مگر اینکه قند خونش خیلی پایین باشد.
اُسیو به او توضیح داد دیابت چیست و چقدر می تواند خطرناک باشد و انسولین چطور کار می کند. سپس او را به پرستاری معرفی کرد که دوره آموزش دیابت را دیده بود. آن پرستار هم چهل و پنج دقیقه دیگر وقت گذاشت تا به او یاد بدهد چگونه انسولین را بکشد و تزریق کند و چگونه قند خون خود را چک کند و در یک روزنگار یادداشت کند. او برنامه ای تنظیم کرد تا در هفته آینده یک روز در میان با بیمار تماس بگیرد و در صورت لزوم جلسه دیگری ترتیب دهد تا همه موارد را با هم مرور کنند. این کار ادامه می یافت تا وقتی که بیماری واقعاً کنترل شود. پس از آن نیز همان پرستار هر ماه یک بار با تماس تلفنی بیمار را چک می کرد و اُسیو هر سه تا چهار ماه یک بار مریض را می دید. پرستار شماره مستقیم خود را به بیمار داد و گفت هر مشکل یا سؤالی داشت با او تماس بگیرد—” یامامی (Llámame).”
اُسیو و تیم او، گام به گام، درمان غیرضروری را با درمانی که مردم واقعاً لازم داشتند جایگزین کردند. از سال 2009، وِل مِد در هیدالگو کانتی، که مک آلن در آنجا قرار دارد، با دکترهایی که حدود چهارده هزار بیمار مدیکر را تحت پوشش دارند قرارداد بسته است. براساس داده های وِل مِد، نتایج در این منطقه مشابه جاهای دیگر بوده است: کاهش قابل توجه درمان غیرضروری و بهبود نتایج برای بیماران. در واقع طی دو سال گذشته، رتبه اول در میان هزار و پانصد پزشک عمومی طرف قرارداد با وِل مِد— از نظر معیارهای کیفی مانند درصد موارد کنترل موفق فشار خون و دیابت، میزان ویزیت اورژانس و بستری بیمارستان، و میزان رضایتمندی بیماران—به یک پزشک از مک آلن تعلق گرفته است.
با آن پزشک حرف زدم، اسمش عمر گومز بود. او می گفت هدفش این بوده که یک تیم قدرتمند در اطراف بیماران خود داشته باشد و این تیم، متخصصین مانند کاردیولوژیستها و جراحان را هم شامل می شود. او بیماران را تشویق می کرد به متخصصینی مراجعه کنند که درمان بی ارزش انجام نمی دهند. او با متخصصین دیدار می کرد و به آنها می گفت (خودش می گوید): “اگر بیمار من واقعاً نیاز به کاتتریزاسیون قلب داشته باشد، انجامش بده. اما اگر نه، انجامش نده. این تنها چیزی است که می خواهم.”
تصویب قانون مراقبت مقرون به صرفه در سال 2010 فرصت هایی برای پزشکان فراهم کرد تا این نوع مراقبت های اختصاصی را انجام دهند. قانون به هر گروه از پزشکان که حداقل پنج هزار بیمار مدیکر را تحت پوشش داشته باشند اجازه می دهد به عنوان “مؤسسات مراقبت پاسخگو” مستقیماً با دولت قرارداد بسته و تا شصت درصد از مبلغ صرفه جویی شده را به عنوان پاداش دریافت کنند. دو گروه از پزشکان عمومی در مک آلن با مجموع حدود سیزده هزار بیمار، قرارداد فوق را بسته بودند. یکی از آنها توسط خوزه پنا اداره می شد. دو سال بعد، مدیکر گزارش کرد گروه پنا توانسته دیابت بسیاری از بیماران خود را کنترل کند. میزان ویزیت درمانگاه اورژانس و بستری در بیمارستان نیز به شدت کاهش یافته بود. و این دو گروه در مجموع حدود بیست و شش میلیون دلار صرفه جویی کرده بودند. حدود شصت درصد مبلغ فوق به پزشکان عمومی برگردانده شد. همه آن سود نبود—دست یافتن به نتایج فوق نیاز به راه اندازی سیستم های گرانقیمت تعقیب داده ها و استخدام پرسنل اضافی داشت. اما حتی پس از کسر تمام هزینه ها، هشتصد هزار دلار به هر یک از پزشکان عمومی پرداخت شد (برخی از آنان قسمتی از مبلغ را به پرسنل خود پرداخت کردند.) مقبولیت این روش به اثبات رسیده بود.
مطالب مرتبط:
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش اول
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش دوم
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش سوم
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش چهارم