روش اصلی ما برای متوقف ساختن درمان افراطی، استفاده از یک پلیس به نام بیمه بوده است: بیمه از پرداخت پول برای هر چیزی که خدمات بی مورد به نظر برسد خودداری می کند. این می تواند یک ویزیت درمانگاه اورژانس، یک اسکن ام آر آی، یا یک عمل جراحی باشد. و این روش مؤثر بوده است. راهبرد نظارتی (“Mother, may I?” strategy اشاره به بازی کودکانه ای که در آن یک نفر نقش مادر را دارد و بقیه برای طی مسیر بازی، باید از مادر اجازه بگیرند) طی دهه 1990 باعث شد بهای خدمات درمانی ثابت بماند. اما واکنش های شدیدی را نیز برانگیخت. گمانه زنی های برخی چهره های ناشناس از دورادور باعث ایجاد جوّی شد که برای پزشکان و بیمارانی که در پی خدمات ضروری بودند مناسب نبود—و گاهی منجر به تصمیم گیری های غلط شد. شرکت های بیمه متهم به کشتار مردم شدند. آن ها در مواجهه با اعتراض عمومی، عقب نشینی کردند و بهای خدمات درمانی سیر صعودی خود را از سر گرفت. اما یک و نیم دهه بعد، روش های جالب تری ظهور کرد.
قضیه مایکل تیلور را در نظر بگیرید. یک عینک ساز پنجاه و پنج ساله با قد یکصد وهشتاد سانتیمتر از اوگدن، اوتا، که یک سال پیش، وقتی علف های هرز باغچه اش را می کشید، کمرش درد گرفت. وقتی خواست قد راست کند، درد از کمر به لگن و هر دو پا ریخت. به سختی خود را از پله ها به داخل خانه رساند و با همسرش سَندی، که سر کار بود، تماس گرفت.
همسرش بعدها می گفت: “وقتی تماس می گیرد یعنی حالش واقعاً بد است.”
تیلور مرد بردباری بود و مدت طولانی مشکلات خود را مخفی می کرد. پیش از این که چهل ساله شود، دو عمل جراحی روی ستون فقرات او انجام شده بود: عمل فیوژن برای دو مهره گردن او که در تصادف خودرو شکسته بودند و خارج کردن یک دیسک پاره شده از کمر او که به ریشه عصب آسیب زده و باعث فوت دراپ و کشیدن پای چپ هنگام راه رفتن شده بود. پس از آن به طور متناوب دچار اسپاسم کمر می شد. بیشتر برای رفع اسپاسم از نرمش و ورزش کمک می گرفت. از پانزده سالگی در ورزش های رزمی فعالیت می کرد—کمربند مشکی دان سه داشت—و انعطاف بدنی اش خوب بود. هنوز می توانست حرکت پاباز را انجام دهد. گاهی حمله بد بود و او به متخصص درد مراجعه می کرد و به کمک تزریق کورتون داخل ستون فقرات تا مدتی راحت بود. اما این بار، از همیشه بدتر بود.
سَندی می گوید: “به سختی راه می رفت.” سعی می کرد روی مبل راحتی بخوابد و درد را تحمل کند. اما فایده نداشت. با پزشک خود تماس گرفت. او ام آر آی درخواست کرد که نشان دهنده بیماری تحلیل برنده دیسک (degenerative disk disease) در مهره های کمر بود. دکتر شل کننده عضلانی و داروی ضد درد تجویز کرد و گفت تیلور احتمالاً نیاز به جراحی خواهد داشت. او تیلور را به یک جراح اعصاب معرفی کرد.
تیلور پیش جراح اعصاب نرفت. او نرمش و ورزش را ادامه داد و تلاش کرد وزن خود را کم کند. این کارها کمک چندانی نکرد و او هنوز نمی توانست روی تخت بخوابد یا بدون کشیدن پا راه برود. بعد از چهار هفته عدم بهبود، به جراح مراجعه کرد. توصیه جراح، انجام جراحی فیوژن در محل بیرون زدگی دیسک بود. به این ترتیب، تحرّک تیلور اندکی کمتر می شد—دیگر نمی توانست پی در پی ضربه بزند—و موفقیت عمل نیز صد در صد نبود. اما به نظر دکتر، این بهترین گزینه بود.
تیلور یادش می آید که “او گفت جراحی پنجاه پنجاه است. در نیمی از افراد کاملاً موفقیت آمیز است. در نیم دیگر تفاوتی ایجاد نمی شود یا بسیار کم است. گاهی هم درد بدتر می شود. موضوع هزینه هم وجود داشت. احتمالاً صورتحساب از یک هزار دلار بیشتر می شد.
تیلور شنیده بود شرکت محل کار او (والمارت) برای کارمندانی که عمل ستون فقرات، قلب یا پیوند انجام می دهند، تسهیلات خاصی در نظر گرفته است. اگر کارمندان عمل جراحی را در یکی از شش مرکز برتر انجام دهند، لازم نیست هیچ هزینه ای بپردازند. تیلور باید به مرکز ویرجینیا ماسون در سیاتل می رفت. او قبلاً در واشنگتن زندگی می کرد و وقتی جوان تر بود، عمل جراحی کمرش را در همین مرکز انجام داده بود. به آنجا اعتماد داشت و آنجا مرکز خوشنامی بود. تصمیم گرفت عمل را انجام دهد.
ترتیب همه کارها از طرف شرکت داده شد. او و همسرش به واشنگتن رفتند. همه هزینه ها حتی هتل و غذا به عهده شرکت بود. تیلور احساس می کرد از یک خاندان سلطنتی است.
البته شرکت این کارها را محض رضایت کارکنان انجام نمی داد. شاید شرکت امید داشت نتیجه جراحی کارمندان بهتر شود، اما هدف اصلی شرکت، صرفه جویی در هزینه ها بود. جراحی ستون فقرات، قلب، و پیوند عضو، جزو گران ترین اعمال جراحی هستند و از دهها هزار تا صدها هزار دلار هزینه برمی دارند. به عنوان مثال، هزینه ای که در کشور صرف جراحی فیوژن ستون فقرات می شود—سیزده میلیارد دلار در سال 2011—از هر جراحی دیگری بیشتر است. و در صورت وقوع عوارض، هزینه بیشتر هم می شود. به ویژه در مواردی که کارمند نتواند بر سر کار خود بازگردد، گاهی خسارت جبران ناپذیر است. میزان عوارض در شش مرکز فوق به شدت پایین و برای شرکت والمارت بسته هزینه ثابتی تعریف کرده بودند.
دو سال پس از آغاز اجرای این برنامه توسط شرکت، الگوی غیرمنتظره ای در حال شکل گیری است: بیشترین صرفه جویی و بهبود مراقبت، حاصل اجتناب از جراحی هایی است که از همان ابتدا نباید انجام شوند. دکترها در بیمارستان طرف قرارداد، پیش از انجام جراحی، بررسی های خود را انجام می دهند. و به گفته سالی ولبورن، معاون مالی والمارت، این دکترها متوجه شده اند که حدود سی درصد جراحی های ستون فقرات که به کارمندها گفته شده ضروری هستند، در واقع ضرورت ندارند. به گفته دکتر چارلز ناسبام، که تا همین اواخر رئیس بخش جراحی اعصاب مرکز پزشکی ویرجینیا ماسون بود، تعداد زیادی از بیمارانی که برای جراحی ستون فقرات به این مرکز ارجاع می شوند، معیارهای لازم برای جراحی را ندارند.
مایکل تیلور یکی از آن بیماران بود. بیماری دیسک شبیه به چیزی که در ام آر آی مایکل دیده می شد به شدت شایع است. مطالعات در بزرگسالان بدون کمردرد نشان داده دست کم نیمی از آنان در تصویربرداری دچار بیماری تحلیل برنده دیسک هستند. بیماری دیسک یک لاک پشت است—اختلالی که معمولاً هیچ مشکلی ایجاد نمی کند. اگر بیماری دیسک منجر به فشار روی ریشه عصبی به حدی شود که علامت خاصی مانند درد یا ضعف عضلانی در قلمرو عصب مزبور (معمولاً پا یا بازو) ایجاد کند، قضیه متفاوت است. در این مواقع، ثابت شده که جراحی مؤثرتر از درمان غیرجراحی است. اما برای کسی که چنین علائمی ندارد، شواهدی موجود نیست که نشان دهد جراحی به کاهش مشکلات او یا جلوگیری از آنها کمکی می کند. در یک مطالعه، بین سالهای 1997 و 2005، سرانه بودجه ای که برای کمردرد مصرف شده حدود دو برابر شده، در حالی که میزان دردی که بیماران گزارش می کنند کمتر نشده است.
البته موارد بینابینی وجود دارد اما مورد تیلور کاملاً روشن است. ناسبام گفت ام آر آی تیلور نشان نمی دهد که دیسک روی نخاع یا ریشه عصبی فشار وارد کرده باشد. او هیچ ضعف جدیدی در پا نداشت. درد به هر دو پا انتشار می یافت اما از زانو پایین تر نمی رفت و این به بیماری دیسک نمی خورد. علائم به نفع اسپاسم عضله یا حساسیت عصبی مزمن ناشی از آسیبهای قبلی است. فیوژن—به هم چسباندن مهره ها با پیچ—کمکی به تیلور نمی کرد. حداکثر کاری که جراحی می کرد این بود که از خم شدن محل درد جلوگیری کند، اما این کار مثل این است که آرواره یک نفر را به کمک سیم بسته نگاه داریم تا موقع جویدن دندانش درد نگیرد. همچنین فیوژن باعث افزایش فشار وارد شده بر دیسک های بالا و پایین محل اتصال و افزایش احتمال مشکلات بعدی کمر می شود. و این به شرطی است که همه چیز خوب پیش برود. ناسبام با جراحی مخالفت کرد.
این چیزی نبود که همسر تیلور می خواست بشنود. این همه راه آمده اند برای هیچ؟ بعدها سَندی به من گفت “تقریباً عصبانی شده بودم.” او می خواست مشکل کمر حل شود.
تیلور هم همین را می خواست. اما وقتی شنید قرار نیست جراحی دیگری روی کمرش انجام شود، خیالش راحت شد. توضیح ناسبام برایش قانع کننده بود. هرگز دوست نداشت مهره هایش را به هم بچسبانند. به علاوه، در مرکز ویرجینیا ماسون، برعکس جاهای دیگر، علاوه بر جراح یک متخصص توان بخشی هم او را ویزیت کرد که یک روش غیرجراحی را توصیه کرد: یک تزریق در ستون فقرات که عصر همان روز باید انجام می شد، ادامه ورزش و یک داروی ضد درد اختصاصی برای دردهای نوروپاتیک – درد مزمن ناشی از حساسیت عصب.
تیلور می گوید “در عرض چند هفته تقریباً دیگر درد نداشتم.” شش ماه از اولین ویزیت در سیاتل می گذشت و او می توانست کارهایی را انجام دهد که ده سال بود نمی توانست.
سَندی اضافه می کند “متحیّر بودم. هر چه می گذشت بهتر می شد.
اگر قرار بود شرکت والمرت صرفاً از پرداخت هزینه جراحی تیلور شانه خالی کند به این دلیل که جراحی غیرضروری است، تیلور احتمالاً خشمگین می شد. اما قسمت بد داستان آنجا بود که کمردرد او خوب نمی شد. اینکه درمان غیرضروری را حذف کنیم، کافی نیست. باید درمان ضروری را جایگزین آن کنیم. و این همان شرّ است: به ویژه در مواردی که درمان ضروری با پاداش کمتری همراه باشد، اغلب درمان غیرضروری درمان ضروری را از صحنه بیرون می راند. از میان همه شرکتها، والمارت توانست راهی برای مقابله با درمان بی ارزش پیدا کند—پاداش دادن به دکترها و سیستمی که کار بهتری انجام می دهند و بیمارانی که با آنها همراهی می کنند.
مطالب مرتبط:
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش اول
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش دوم
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش چهارم
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش پنجم