فریتین بالا

تفسیر نتایج آزمایشگاهی: فریتین بالا

آقای 60 ساله‌ای در آزمایش‌های چکاپ سالیانه خود متوجه نتایج غیرطبیعی عملکرد کبد به شکل ALT=70 IU/L (10-40) و GGT=120 IU/L (0-37) شده است. مشکل خاصی ندارد و هیچ دارویی مصرف نمی‌کند. بررسی بیشتر نشان‌دهنده CBC و عملکرد کلیوی نرمال، سرولوژی منفی هپاتیت B و C و فریتین 567 میکروگرم بر لیتر (300-24) است. اقدام بعدی چیست؟

الف) آزمایش ترانسفرین

ب) سونوگرافی کبد

ج) آزمایش ژنتیک از نظر هموکروماتوز (C282Y)

د) بیوپسی کبد از نظر انباشت آهن

شرح موضوع

فریتین یک پروتئین داخل سلولی برای ذخیره آهن و اندازه‌گیری آن به عنوان نشانگر ذخایر آهن بدن، بخشی از بررسی آزمایشگاهی اختلالات کبد (برای رد احتمال هموکروماتوز) و همچنین ارزیابی علل کم‌خونی است. مقادیر بالای 200 در زنان و بالای 300 در مردان و در سنین پس از یائسگی در زنان نشانه غیراختصاصی انباشت ذخایر آهن است چرا که این پروتئین جزو واکنشگرهای فاز حاد است و همچنین الکل، بدخیمی‌ها و هر عامل دیگری که باعث تخریب سلول‌های کبد شود فریتین را افزایش می‌دهد. افزایش فریتین در 90% موارد با انباشت آهن همراه نیست. در مقابل، کاهش فریتین خون همواره به مفهوم کمبود ذخیره آهن در بدن است.

جدول 1. علل فریتین بالا بدون انباشت آهن

علل شایع

–          بیماری کبدی

–          الکل

–          وضعیت های التهابی حاد و مزمن

–          عفونت ها

–          بدخیمی ها

–          نارسایی کلیوی

–          سندرم متابولیک (اضافه وزن، عدم تحمل گلوکز، چربی بالا، فشار خون بالا)

علل کمتر شایع

–          تیروتوکسیکوز

–          سکته ی قلبی

اولین گام در برخورد با هر بیماری که فریتین بالا دارد، رد علل فوق (جدول 1) است. در صورت وجود موارد فوق، بررسی بیشتر اغلب ضرورت ندارد. پس از شرح حال و معاینه کامل، اولین آزمایش‌هایی که باید درخواست شود شامل CBC، نشانگرهای التهابی (CRP، ESR)، کراتی‌نین و الکترولیت‌های سرم، تست‌های عملکرد کبد، قند و چربی خون است.

ترانسفرین در این بیمار بالا و سونوگرافی نشان دهنده کبد چرب بود.

بیشتر مبتلایان به هموکروماتوز ارثی از نظر ژن C282Y هموزیگوت هستند. آزمایش ژنتیک در مواردی توصیه می‌شود که انباشت آهن تأیید شده باشد یا سابقه ارثی این بیماری در خانواده وجود داشته باشد.

فریتین بالا در اثر انباشت آهن

انباشت آهن ممکن است اولیه یا ثانویه باشد. انباشت اولیه هنگامی روی می‌دهد که جذب آهن موجود در غذا افزایش یابد. در انباشت ثانویه، آهن ممکن است به شکل تزریقی یا خوراکی تجویز شده باشد یا تزریق خون صورت گرفته باشد.

انباشت ثانویه آهن

این حالت حاصل تزریق مکرر خون یا تزریق داخل وریدی آهن (اغلب در مبتلایان به نارسایی کلیوی و بیماران مبتلا به سرطان) است. علت دیگر انباشت ثانویه، مصرف آهن خوراکی به مدت طولانی است. در کم خونی های مزمن (تالاسمی انترمدیا، آنمی سیدروبلاستیک، آنمی های همولیتیک مزمن) انباشت ثانویه معمولاً به دلیل خونسازی غیرمؤثر (ineffective erythropoeisis) دیده می‌شود. افرادی که بیش از 20 کیسه خون دریافت می‌کنند در خطر انباشت آهن و عوارض مختلف آن هستند.

 انباشت اولیه آهن (هموکروماتوز ارثی)

این نوع انباشت آهن حاصل جهش‌های ارثی ژن HFE بر روی کروموزوم ۶ است. این اختلال اتوزومی مغلوب، شایعترین اختلال تک‌ژنی در نژاد اروپای شمالی است (شیوع تقریبی ۰٫۴ درصد) ولی در سایر نژادها شیوع بسیار کمتری دارد.

این اختلال باعث جذب فزاینده آهن موجود در غذا می‌شود ولی اغلب اغلب بدون‌علامت است و تشخیص داده نمی‌شود. عوارض آن بر کبد، غدد درون‌ریز و قلب بسیار جدی ولی قابل پیشگیری است. تشخیص به‌هنگام و درمان زودرس اهمیت به‌سزایی در پیشگیری از این عوارض دارد.

 ارزیابی اولیه

ارزیابی اولیه افرادی که فریتین بالا دارند، ابتدا شامل رد علل واکنشی است (جدول1). در این موارد نیازی به بررسی بیش‌تر نیست. به‌ویژه باید به سابقه مصرف الکل توجه شود. ارزیابی عملکرد کبد نیز مهم است. نمایه وزن (BMI) و فشار خون را اندازه‌گیری کنید. فریتین بالا بدون انباشت آهن یکی از ویژگی‌های سندرم متابولیک است. این سندرم با چاقی، دیابت نوع ۲، چربی خون بالا (دیس‌لیپیدمی)، و پرفشاری مشخص می‌شود.

بهتر است به این افراد توصیه شود از مصرف الکل خودداری کنند، وزن خود را کاهش دهند و قند و چربی خون خود را کنترل کنند و آزمایش فریتین پس از 3 تا 4 ماه تکرار شود.

جدول 2. آزمایش‌های خط اول برای بررسی فریتین بالا

– شمارش کامل خون (CBC) و نشان‌گرهای التهابی (ESR و CRP)

– آزمایش گلوکز و چربی خون

– آزمایش عملکرد کلیه (کراتی‌نین و الکترولیت‌ها)

– آزمایش عملکرد کبد (اگر نتایج آزمایش عملکرد کبد غیرطبیعی باشد، باید آزمایش هپاتیت ویروسی و سونوگرافی کبد هم انجام شود)

درصد اشباع ترانسفرین

اگر علت افزایش فریتین روشن نباشد، درصد اشباع ترانسفرین (نسبت آهن سرم به ترانسفرین) بهترین تست برای رد احتمال انباشت آهن است. چون ترانسفرین، پروتئین اصلی انتقال آهن در سرم است، اغلب ترانسفرین (TRF) در آزمایشگاه به شکل ظرفیت اتصال آهن (TIBC) اندازه گیری می شود و این دو نسبت مستقیم با هم دارند (TIBC (μmol/L) = 25.1 × TRF (g/L)).

ترانسفرین باید در حالت ناشتا اندازه گیری شود زیرا مقادیر آهن سرم در طول شبانه روز به شدت متغیر است. حتی صرف مقدار کمی غذا باعث افزایش شدید و گذرای آهن سرم و همچنین افزایش ترانسفرین می شود. همچنین بیماری حاد ممکن است باعث کاهش گذرای آهن و ترانسفرین شود.

در افرادی که فریتین بالا و اشباع ترانسفرین طبیعی دارند (<۴۵ درصد در زنان و <۵۰ درصد در مردان) انباشت آهن وجود ندارد و علل واکنشی مطرح می‌شود.

اگر افزایش درصد اشباع ترانسفرین خفیف باشد، تکرار آزمایش با نمونه مجدد و با رعایت دقیق ناشتایی توصیه می‌شود. در موارد شدیدتر، غربال‌گری روتین از نظر جهش ژن هموکروماتوز ارثی (پلی‌مورفیسم‌های C282Y و H63D) بستگی به شیوع این جهش‌ها در منطقه دارد. بیش‌تر نژادهای اروپای شمالی مبتلا به هموکروماتوز ارثی از نظر  C282Y هوموزیگوت هستند ولی حدود ۵ درصد آنان نیز از نظر C282Y/H63D هتروزیگوت مرکب هستند و احتمال انباشت آهن در آنان بسیار کمتر است.

براساس نتایج یک مطالعه، توصیه می‌شود آزمایش ژنتیک و تعیین ژنوتیپ HFE با هدف تشخیص هموکروماتوز ارثی در افرادی انجام شود که فریتین بالا (۳۰۰ یا بیش‌تر در مردان و ۲۰۰ یا بیش‌تر در زنان) و اشباع ترانسفرین بالا (بیش‌تر از ۵۰ در مردان و بیش‌تر از ۴۰ در زنان) داشته باشند.

گام‌های بعدی چیست؟

– در موارد قطعی انباشت آهن با فریتین >۱۰۰۰ یا اختلال عملکرد کبد بدون توجه به دلیل، ارجاع به متخصص کبد توصیه می‌شود.

– در موارد جهش ژن HFE، درمان اصلی فصد و حجامت است. هدف در این بیماران، حفظ فریتین در محدوده کمتر از ۵۰ است.

– در موارد شک به انباشت اولیه آهن که آزمایش ژنتیک از نظر ژن HFE منفی باشد، ارجاع به متخصص خون برای اندازه‌گیری مستقیم ذخایر آهن (MRI یا بیوپسی کبد) توصیه می‌شود. اگر این بررسی‌ها نشان دهد که ذخایر آهن افزایش یافته و سایر اختلالات خونی و کبدی رد شود، آزمایش ژنتیک از نظر سایر ژن‌های دخیل در هموکروماتوز ارثی توصیه می‌شود.

– در موارد انباشت ثانویه آهن، فصد و حجامت بی‌فایده است و درمان chelation (مانند دسفرال) توصیه می‌شود.

– در موارد افزایش خفیف فریتین (۳۰۰ تا ۱۰۰۰) بدون احتمال انباشت آهن (اشباع ترانسفرین نرمال)، که سایر علت‌ها (مانند بیماری کبدی یا اختلالات التهابی) نیز با توجه به بررسی‌های فوق مطرح نباشد، توصیه‌ها شامل پرهیز از الکل، کاهش وزن، کاهش تری‌گلیسرید، و کنترل قند خون است. همچنین توصیه می‌شود آزمایش فریتین (و سایر بررسی‌های لازم) پس از 3 تا 4 ماه تکرار شود.

پیش‌آگهی

اشباع ترانسفرین در این بیمار 40 درصد و سونوگرافی کبد نشان‌دهنده تغییر چربی (fatty change) بود. وی اظهار داشت هر هفته حدود 35 واحد الکل مصرف می‌کند. توصیه به اصلاح شیوه زندگی و پرهیز از الکل باعث شد پس از سه ماه نتیجه همه آزمایش‌ها از جمله فریتین طبیعی شود.

نتیجه‌گیری

– فریتین بالا معمولاً ناشی از التهاب، مصرف الکل، سندرم متابولیک، یا اختلال کبد یا کلیه و به‌ندرت بدخیمی است تا انباشت آهن.

– اولین گام در برخورد با فریتین بالا، رد علل فوق است.

– نرمال بودن اشباع ترانسفرین (ترجیحاً ناشتا) انباشت آهن را رد می‌کند و به نفع علل واکنشی افزایش فریتین است.

– فریتین بالای 1000 بدون علت مشخص، باید ارجاع شود.

– فریتین بالا و اشباع ترانسفرین بیش از 45 درصد، باید از نظر هموکروماتوز ارثی بررسی شود.

جدول 3. عللی که در اولین برخورد با بیماری که فریتین بالا دارد باید به آن‌ها توجه شود

علل بدون انباشت آهن

– بیماری اخیر (مانند عفونت حاد)

– مصرف الکل

– عملکرد غیرطبیعی کبد، بیماری مزمن کبد، سیروز— درخواست آزمایش‌های عملکرد کبد، درخواست سونوگرافی کبد

– هپاتیت ویروسی— سرولوژی هپاتیت B و C

– التهاب حاد یا مزمن— سدیمان (ESR) یا  CRP یا هر دو

– سندرم متابولیک (چاقی، دیابت نوع 2، دیس لیپیدمی، پرفشاری)— نمایه وزن (BMI)، فشار خون، قند خون، چربی خون

– نارسایی کلیه— آزمایش عملکرد کلیه

– بدخیمی (کاهش وزن، بی اشتهایی)— تصویربرداری متناسب با شرح حال و معاینه

علل همراه با انباشت آهن

– سابقه مصرف مکمل آهن، تزریق آهن داخل وریدی، تزریق خون

– کم خونی یا اختلال خونی شناخته شده— CBC، گستره خون محیطی (PBS)، الکتروفورز هموگلوبین

– هموکروماتوز ارثی (خستگی، خواب آلودگی، درد مفاصل، دیابت، کاهش میل جنسی، ناتوانی جنسی، آمنوره، درد ربع فوقانی راست شکم، بزرگی کبد، سیروز، کندروکلسینوز، افزایش پیگمانتاسیون پوست، نارسایی قلبی)

– سابقه خانوادگی انباشت آهن

– پورفیری جلدی تأخیری (حساسیت پوست به نور)

 منبع