این موضوع همواره برایم جالب بوده که کلمه “حضور” تا چه حد می تواند گویای وضعیت موجود در آزمایشگاههای کشور باشد و اصولاً وضعیت در جاهای دیگر دنیا چگونه است؟ آیا حضور پزشک محدود به آزمایشگاه است و در مکانهای دیگری که هر روز این همه کارهای درمانی و تشخیصی انجام می شود، حضور پزشک لازم نیست؟
کدهای CPT
(Current Procedural Terminology) عمدتاً با هدف استانداردسازی خدمات ارائه شده، به ویژه از نظر تعریف یکسان هر خدمت و شرایط انجام و ارزش آن، توسط انجمن پزشکی آمریکا تهیه و به طور مستمر هر سال تجدید می شوند و تقریباً همه منابع و مراجع معتبر پزشکی و بیمه ها و مراکز اعتبارسنجی دولتی و خصوصی آنها را مورد استناد قرار می دهند.
به عنوان مثال، کد 99211 از مجموعه کدهای CPT اشاره به اقدامات سطح یک دارد که شامل ویزیت یا هر اقدام جراحی یا تشخیصی در محل مطب و یا هر اقدام سرپایی دیگری است که در آن حضور فیزیکی پزشک الزامی نیست.
استفاده از کد 99211 دارای شرایط خاصی است. اولاً تشخیص بیمار باید قطعی باشد. منظور از تشخیص قطعی این است که بیمار باید در عرض سه سال گذشته توسط همان پزشک و یا پزشک دیگری که تخصص مشابه دارد، ویزیت شده باشد. این کد شامل بیماران جدید نمی شود.
شرط دوم این است که بیمار باید بتواند با پزشک تماس چهره به چهره داشته باشد. بنابراین کد 99211 شامل تماس تلفنی نمی شود.
شرط سوم این است که اقدامات ابتدایی، شامل شرح حال مختصر، معاینه اولیه و حتی درجاتی از تصمیم گیری، باید انجام شده باشد. اگر نیاز بالینی برای اقدام مورد نظر ثابت نشود، نمی توان از کد 99211 استفاده کرد. بنابراین کد 99211 شامل مراجعات روتین به پزشک مثلاً برای تمدید یک نسخه نمی شود.
مشخصه کد 99211 این است که پرستار یا تکنیسین می تواند با پزشک در تماس باشد ولی حضور فیزیکی پزشک الزامی نیست. البته در مورد بیماران تحت پوشش مدیکر، حضور پزشک در ابتدا و همچنین هر 3 ویزیت یکبار لازم است.
به طور کلی حضور و نظارت پزشک در کلیه اقدامات تشخیصی و درمانی، از جمله آزمایشهای تشخیصی بر اساس کدهای CPT به سه دسته تقسیم شده است. دسته اول شامل اقدامات یا آزمایشهایی است که نیاز به نظارت کلی (General supervision) پزشک دارند. در این آزمایشها کنترل و هدایت کلی جریان آزمایش توسط پزشک کافی است و نیاز به حضور فیزیکی پزشک ندارند. آموزش پرسنل غیرپزشک که در واقع این دسته از آزمایشها را انجام میدهند و مسائل مربوط به تعمیر و نگهداری لوازم و تجهیزات انجام آزمایش جزو مسئولیتهای پزشک است.
دسته دوم آزمایشهایی هستند که نیاز به نظارت مستقیم (Direct supervision) پزشک دارند. حضور مستمر و یا دسترسی فوری به پزشک در آزمایشگاه، در طول تمام مراحل انجام آزمایش الزامی است ولی پزشک لزوماً نباید در اتاق محل انجام آزمایش حاضر باشد.
و بالاخره دسته سوم، آزمایشهایی هستند که باید با نظارت شخصی (Personal supervision) انجام شوند و پزشک باید لزوماً در اتاق محل انجام آزمایش حاضر باشد. به عنوان مثال، نوار قلبی (EKG) نیاز به نظارت کلی دارد، تست استرس باید تحت نظارت مستقیم پزشک انجام شود و تهیه نوار قلبی از راه مری (Trans-Esophageal EKG) وابسته به نظارت شخصی پزشک است.
می توان با مراجعه به سایت مرکز خدمات مدیکر و مدیکد از جزئیات این دسته بندی و اینکه چه آزمایشهایی در چه دسته ای قرار دارند مطلع شد. با این حال، علیرغم توافق در کلیات، اختلاف نظرها درباره جزئیات این دسته بندی و اعتراضات، به ویژه از سوی بیمارستانها و پزشکان از همه تخصص ها و نیز آزمایشگاهها قابل توجه است. اعتراض بیمارستانها باعث شده در ویرایش 2010 مقررات فوق، استثناهایی برای بیمارستانها قائل شوند ولی اصل ماجرا به قوت خود باقی است.
به عنوان مثال، روشن نیست بیمارستانها چگونه خواهند توانست مشکل حضور و نظارت پزشکان را در مورد تعداد زیاد بیماران ترومایی در درمانگاه اورژانس حل کنند. فقدان شفافیت در موضوع نحوه حضور و نظارت پزشک نیز مشکل ساز شده است. به عنوان مثال، حضور مستقیم این طور تعریف شده که پزشک باید در دسترس باشد ولی لازم نیست در همان اتاقی که اقدام تشخیصی یا درمانی انجام می شود حاضر باشد. فاصله دو بخش مجزا در بیمارستانهای بزرگ، گاهی قابل توجه است و به این ترتیب انجام بسیاری از اقدامات پزشکی ممکن است که به دلیل عدم حضور پزشک به تأخیر بیافتد. حتی در مراکز دورافتاده که با کمبود پزشک روبرو هستند، انجام بیشتر اقدامات تشخیصی و درمانی ممکن است به طور کلی منتفی شود. اجرای این مقررات باعث شده لیست انتظار در اغلب مراکز رادیولوژی در آمریکا به شدت طولانی شود. مراکز خارج بیمارستانی با مشکلات بیشتری روبرو هستند چون تعداد پزشک به ویژه در زمینه های تخصصی و فوق تخصصی به شدت محدود است. با این حال، در برخی ایالتهای آمریکا، برداشت کاملاً متفاوتی از کلمه “نظارت” اعمال می شود و ارائه دستورالعمل مکتوب به پرستار یا تکنیسین از سوی پزشک به منزله نظارت پزشک قلمداد می شود.
اجازه دهید یک مثال بزنم. تهیه نمونه ادرار در آزمایشگاه معمولاً بدون نظارت مستقیم پزشک اتجام می شود. آموزش ها و توضیحات لازم توسط تکنسین به بیمار داده می شود و بیمار نمونه را تهیه می کند. نظارت کلی پزشک کافی است. استثنای آن آزمایش اعتیاد است که تهیه نمونه ادرار برای این آزمایش نیاز به نظارت مستقیم دارد. روش سومی هم وجود دارد که نیاز به نظارت شخصی پزشک دارد و آن تهیه نمونه ادرار از سوند و یا به روش سوپراپوبیک است.
هزینه هر آزمایش شامل دو جزء فنی و حرفه ای است. بیمه مدیکر بدون توجه به اینکه چه کسی آزمایش را انجام داده، هزینه فنی را به طور کامل پرداخت می کند ولی هزینه حرفه ای با توجه به این نکته پرداخت می شود که آزمایش توسط خود پزشک و یا با نظارت وی انجام شده باشد.
در گذشته نه چندان دور، بیشتر پزشکان به تنهایی طبابت می کردند و هم اکنون نیز اغلب پزشکان، حداکثر یک دستیار دارند که اغلب یک پرستار است. این دستیار، کار پذیرش بیماران، امور دفتری و مالی، و برخی اقدامات تشخیصی یا درمانی مانند خونگیری و تزریقات را انجام می دهد. حتی بسیاری از بیماران به او دکتر می گویند. پیشرفت علم پزشکی باعث شده تعداد و تنوع این دستیاران افزایش یابد و علاوه بر پرستار، ماما، بهیار، و تکنسین های اتاق عمل، بیهوشی، آزمایشگاه، رادیولوژی، شنوایی سنجی، و … هم به جمع دستیاران پزشک اضافه شده اند. گاهی این دستیاران، حتی در غیاب پزشک، بیمار را می بینند و بخش مهمی از کارها به عهده آنان است.
پرسش این است: در صورت حضور و یا نظارت مستمر پزشک، چه کسی پاسخگوی هزینه های اضافی خواهد بود که بر بیمارستانها و سایر مؤسسات تشخیصی و درمانی تحمیل می شود؟ و اصولاً در غیاب پزشکان، تکلیف و نقش پرستاران، بهیاران، و تکنسین ها، در صورت مراجعه بیماران چه خواهد بود؟