دکتر بنجامین میزر
دکتر میزر دستیار پاتولوژی بیمارستان نیو هون، دانشکده پزشکی ییل است (اصطلاح high-yield اغلب در ترجمه تحت‌الفظی به معنی پربازده و پرسود به کار می‌رود ولی در دانشنامه ویکیپدیا از معادل قرضه قراضه به‌جای High-yield debt استفاده شده و به اوراق قرضه‌ای گفته می‌شود که نرخ بازگشت بالایی دارند، به عبارتی قول سود زیادی را می‌دهند. سرمایه‌گذاری در قرضه قراضه، سرمایه‌گذاری خطرناکی است و به همین دلیل است که سود بیشتری نسبت به اوراق قرضه مورد اعتماد پرداخت می‌کند. البته برداشت بنده این است که لفظ “قراضه” در اینجا نوعی مفهوم طنز را به ذهن خواننده یا شنونده فارسی‌زبان تداعی می‌کند. در لغت‌نامه دهخدا، قراضه به ریزه های زر و سیم و جز آن اطلاق شده که وقت تراشیدن برافتد؛ در اصل لغت ریزه هر چیز است که از مقراض قطع شده بر زمین افتد، مانند قراضه جامه یا زر؛ قراضه مال، ردی و پست آن. در برگردان فارسی این نوشته نیز، با همان مفهوم طنز که اشاره شد، از معادل پزشک قراضه به‌جای High-yield doctor، که برای مخاطب انگلیسی‌زبان به همان میزان طنزآمیز است، استفاده شده است.) پیش از این، مطلب یک دروغ و دو واقعیت درباره پاتولوژیست‌ها از دکتر میزر در همین سایت منتشر شده است.
اخیرا همراه با استادم در حال مرور اسلایدهای نوعی سرطان نادر بودیم. یک نگاه به اسلاید انداختم و بلافاصله تشخیصی را که به ذهنم رسید بیرون دادم. او کمی با تعجب پرسید آیا قبلا چنین موردی دیده بودم. گفتم، “نه دقیقا. این شکل را یک‌بار در توئیتر دیده‌ام.” اگر چه این روزها تجربه‌های این‌چنینی در پزشکی رو به افزایش است، هنوز هم برخی پزشکان باور ندارند که می‌توان درباره بیماری‌های نادر در رسانه‌های اجتماعی چیزی یاد گرفت.
حال در سال آخر آموزش دستیاری به این فکر می‌کنم که آموزش پزشکی دیجیتال از شروع دوره‌ام تاکنون چقدر متحول شده است. طی سال اول دانشکده پزشکی از میکروسکوپ استفاده می‌کردیم ولی در سال دوم آی‌پد جای آن را گرفت. ابزارهای جدید آموزش برخط (آنلاین) مانند پاتوما (Pathoma) و اسکچی‌میکرو (SketchyMicro) وارد بازار شدند و برنامه آموزشی رسمی (curriculum) مورد کم‌توجهی یا حتی بی‌توجهی قرار گرفت. تقریبا همه هم‌کلاسی‌هایم از چنین منابعی استفاده می‌کردند و تنها بخش کوچکی به‌طور منظم در کلاس‌های درس حاضر می‌شدند. حتی برخی از هم‌کلاسی‌هایم را تا زمانی که دوره عملی شروع شد، شخصا ندیده بودم.
من از نسل جدید پزشکان به اصطلاح “قراضه” هستم. و چون در چنین قالبی شکل گرفته‌ام، معتقدم که آموزش پزشکی باید با این تغییرات تطابق پیدا کند. یک راه برای این سازگاری، این است که آموزش پزشکی به ریشه‌های خود رجعت کند (returning، rajʻat، از ریشه رج‌ع عربی و در لغت به معنای بازگشتن است. رجعت در اصطلاح دینی به معنی بازگشت مردگان به زندگی در دنیا است).
ظهور پزشک قراضه
ولی برای این‌که یک گام به عقب بازگردیم، پزشک قراضه چیست؟ و چگونه به پدیده‌ای غالب در آموزش پزشکی بدل گشته است؟
توقع از دانشجویان پزشکی امروزی نیز مانند نسل‌های پیشین، مرور و حفظ جزئیات فرار و زودگذر است. نکات قراضه آن‌هایی است که با احتمال بیشتری ممکن است در امتحان بیاید و یا سر کلاس اساتید برآن تأکید می‌شود و ابزارهای آموزش دیجیتال نیز به دقت این نکات را هدف قرار می‌دهند. این ابزارها حاوی ویدئوهای کوتاه و متون فشرده و هدفمندی است که مطمئنا مورد توجه دانشجویان قرار می‌گیرد.
مثلا استفاده از چنین ابزارهایی به عنوان جزء ضروری مرحله اول امتحان گواهینامه پزشکی ایالات متحده (USMLE Step 1) باعث تبدیل این امتحان به یک آزمون پوچ شده است. مرحله اول، با این‌که دارای کمترین جنبه بالینی است، بیشترین اهمیت را در گزینش دستیار دارد.
اخیرا گروهی از دانشجویان به سرپرستی دیوید چن، نقدی با عنوان “جو مرحله اول” در این‌باره نوشتند. به‌نظر آنان، تمرکز روی این آزمون باعث شده دانشجویان استفاده از ابزارهای دیجیتال را به شرکت در کلاس‌های درس اساتید، طبق برنامه آموزشی، ترجیح بدهند. این رویه باعث شده آزمون فوق به یک تجربه عمیقا منفی و ماه‌ها اضطراب و حال بد برای دانشجویان تبدیل شود.
استفاده از چنین ابزارهایی برای بیشتر دانشجویان پزشکی به بخش اصلی دوره پیش‌بالینی تبدیل شده است. چن و همکارانش به‌درستی نام این منابع آزمون مرحله اول را، “برنامه ملی بالفعل آموزش پزشکی پیش‌بالینی” گذاشته‌اند.
دانشکده‌های پزشکی سخت‌گیری‌ها را افزایش می‌دهند
اساتید دانشگاه نیز کاهش مشارکت دانشجویان در کلاس‌های درس را تأیید می‌کنند. دکتر رابرت هومر، استاد آسیب‌شناسی دانشکده پزشکی ییل، به من گفت که معتقد است “آموزش پیش‌بالینی به‌نظر دانشجویان پزشکی چیزی است که باید هرچه سریع‌تر گذرانده شود تا به کار اصلی برسند.” دانشکده‌های پزشکی تلاش کرده‌اند با این مسئله به‌روش خاص خود کنار بیایند. جلسات درس به‌روش سنتی کوتاه‌تر شده و جلسات تعاملی (interactive) افزایش یافته است. در برخی دانشکده‌ها کل مدت دوره پیش‌بالینی کاهش یافته است. در ییل، دوره عملی از سال دوم شروع می‌شود.
گاهی دلم برای اساتید پزشکی امروز می‌سوزد. آنان ناچارند طیف رو به گسترش رشته‌های تخصصی را پوشش دهند: اپیدمیولوژی، اقتصاد، تغذیه، یا حتی طراحی محصول (product design). واکنش دانشکده‌های پزشکی منفعلانه بوده است. آن‌ها ظاهرا برای اثبات توانایی خود در تولید و ارزیابی دکترهای جدید، سخت‌گیری‌ها را افزایش داده‌اند. “اهداف آموزشی” و “سلسله مراتب” دیوان‌سالارانه گسترش یافته است. من در طی آموزش خودم صدها صفحه چک‌لیست دریافت کرده‌ام. یادم نیست حتی یک صفحه از آن را خوانده باشم.
این یک واقعیت جدید نیست که دیوان‌سالاری، به‌ویژه وقتی پای ریخت‌وپاش نظام سلامت و شهریه‌های گزاف دانشکده‌های پزشکی در میان باشد، مانند یک حکومت خودمختار عمل می‌کند. طنز بزرگ ماجرا این است که هم‌گام با افزایش استفاده از ابزارهای خارج از برنامه آموزشی رسمی توسط دانشجویان، آموزش پزشکی نیز گران‌تر شده و دانشکده‌های پزشکی، دیوان‌سالاری و ارزیابی‌های خود را افزایش داده‌اند. نسل من پول بیشتری برای آموزش رسمی پرداخت می‌کند ولی از آن کمتر استفاده می‌کند.
کارآموزی دیجیتال
در همین حال، تصور پزشکان از چیزی که دانش نام دارد نیز تغییر یافته است. رشد پزشکی مستدل (مبتنی بر شواهد) بخش بزرگی از قدرت سنتی پزشکان به عنوان منابع سنتی آموزش پزشکی را زیر سؤال برده است. درسنامه‌های معروف به عنوان منابع معتبر آموزشی، جای خود را به کارآزمایی‌های تصادفی شده داده است.
ولی شواهد قطعی در اغلب موضوعات وجود ندارد. به تجربه خودم، نتیجه این شده که واقعیت‌ها در پزشکی قربانی جناح‌بندی‌ها می‌شود. دستورالعمل‌ها و نظرات، گاه تحت تأثیر انگیزه‌های تجاری، در غیاب داده‌های قطعی به مقابله با یکدیگر می‌پردازند. با تلاش رسانه‌های اجتماعی و گزارش‌گران مستقل، بخشی از این جنگ داخلی تاریخی فاش شده است.
در این میان، درحالی‌که واقعیت‌های پزشکی مورد اختلاف نظر بوده و حجم اطلاعات موجود همچنان رو به تزاید است، دانشجویان دست به دامن آموزش قراضه می‌شوند. دکتر قراضه در این شرایط ناجور، به‌دنبال شبه‌واقعیت‌های قابل‌هضم است چون به آن‌ها پاداش داده می‌شود—ابتدا توسط آزمون‌های چندگزینه‌ای و سپس توسط یک نظام آموزشی منفعل و بحث‌برانگیز که معیار اصلی آن برای ارزشیابی، میزان انحراف از استاندارد درمان است.
الگوهای آموزشی ما برای تطابق با جهان مبتنی بر شواهد به‌ناچار از مواضع دیوان‌سالارانه خود عقب نشسته‌اند. ارزیابی دانشجویان از طریق چک‌لیست‌ها، آزمون‌های چندگزینه‌ای، و سایر معیارهای پوچ به آن‌ها اجازه داده از پرسش‌های سختی که پزشکان هنگام تفسیر شواهد با آن‌ها روبرو می‌شوند، اجتناب کنند.
به‌جای تأکید صرف بر قدرت آموزشی فناوری، اجازه دهید روی قدرت ارتباطی آن متمرکز شویم. من در رسانه‌های اجتماعی با دوستان دستیار و نیز اساتید تخصص‌های مختلف، اپیدمیولوژیست‌ها، دانشمندان، روزنامه‌نگاران، و سیاست‌گزاران صحبت می‌کنم. بحث‌ها غیررسمی است ولی از این حیث که در برنامه‌های آموزش رسمی به آن‌ها اشاره نمی‌شود، ارزش آموزشی دارد.
این نوع یادگیری پدیده جدیدی نیست. نوآوری و تعامل موجود در آموزش عملی، بیش از نیم قرن است که اساس آموزش پزشکی محسوب می‌شود. در عصر اتقلاب دیجیتال، ارزش این الگو باید مورد تجدیدنظر قرار بگیرد. شاید کارآموزی دیجیتال، آینده آموزش پزشکی را رقم بزند. آموزش پیش‌بالینی می‌تواند وقت بیشتری را صرف بحث درباره نحوه جستجو و تفسیر اطلاعات برخط کند. نحوه دسترسی به همکاران در سطح جهان برای کمک باید مورد تأکید قرار گیرد. بیایید چند امتحان را با باشگاه مجلات یا کتب برخط (online journal or book clubs) جایگزین کنیم که شرکت‌کنندگان در آن شامل پزشکان، بیماران و سایر اشخاص ذی‌نفع باشد.
نمی‌توانم انکار کنم. من یک پزشک قراضه هستم. می‌توانم مثل همیشه واقعیت‌ها را به کمک ابزارهای دیجیتال به‌طور مؤثر حفظ کنم. ولی در عین حال، می‌توانم در اعماق شواهدی که حرفه ما را شکل داده نیز تفحص کنم و صداهای متنوعی را برای بحث در فضای برخط پیدا کنم.
من یک پزشک قراضه هستم. معنی‌اش این است که همه‌جا دنبال درک واقعیت هستم.