کنگره ی ایالات متحده نیز در راستای اجرای قانون سلامت مقرون به صرفه (Affordable Care Act) از مجلس و سنا خواسته مقرراتی وضع شود تا طرح های بیمه ای آزمایشی بر اساس ارزش خدمات برای مدیکد و مدیکر تنظیم شوند. اما به نظر می رسد طرح هایی که تاکنون ارائه شده اند، جامع و همه جانبه نگر نیستند. به عنوان نمونه، در این طرح ها بر ارائه ی خدمات پرارزش تأکید شده اما ظاهراً هیچ برنامه ای برای محدود ساختن خدمات کم ارزش وجود ندارد.
برای پی بردن به عواقب این یک جانبه نگری باید ببینیم تفاوت بیمه ی ارزش- محور با بیمه های سنتی چیست؟ در برنامه های سنتی، نسبت پرداخت از جیب یا سهم بیمار در مورد خدمات گرانقیمت بیشتر از خدمات ارزانقیمت است و البته یک حداکثر برای آن تعریف شده است. نکته ای که در این برنامه ها مورد غفلت قرار گرفته این است که برخی خدمات ارزانقیمت، در نهایت هیچ تأثیری در سلامت بیماران ندارند و در مقابل، تأثیر برخی خدمات گرانقیمت، قابل توجه است.
به همین دلیل در بیمه های سنتی، برخی بیماران از عهده ی پرداخت سهم خود از هزینه ی خدمات گرانقیمت برنمی آیند و عملاً از دریافت چنین خدماتی محروم می شوند و به دریافت خدمات ارزانقیمت و البته کم ارزش بسنده می کنند.
هدف از اجرای برنامه های بیمه ای ارزش- محور این است که بیماران تنها براساس ارزش خدمات، پول پرداخت کنند. بنابراین سهم پرداخت بیماران در برنامه های بیمه ای ارزش- محور، برای خدمات کم ارزش افزایش می یابد و برای خدمات پرارزش کاهش می یابد. به این ترتیب، احتمال برخورداری بیمار از خدمات پرارزش افزایش می یابد و شانس دریافت خدمات کم ارزش کمتر می شود.
به عنوان مثال، یک بیمار مبتلا به دیابت اگر تحت پوشش یک بیمه ی ارزش- محور باشد، پول کمتری برای ویزیت چشم پزشک یا انجام آزمایش A1c پرداخت می کند، اما برای یک نوار قلب غیرضروری باید پول بیشتری بدهد. افزایش ویزیت چشم پزشک و کنترل قند خون در نهایت منجر به کاهش شیوع عوارض دیابت و صرفه جویی در هزینه های سلامت خواهد شد.
البته در طرح های بیمه ای جدید، این امکان تنها به شکل یک سویه فراهم شده است. یعنی امکان کاهش سهم بیمار برای خدمات پرارزش وجود دارد اما اجازه ی افزایش سهم بیمار برای خدمات کم ارزش داده نشده است. در هر حال، به نظر می رسد اجرای برنامه های ارزش- محور، تاکنون و در عمل تأثیر چندانی در کاهش هزینه های سلامت نداشته است.
بدیهی است که قضاوت در مورد یک نظام ارزش- محور نباید صرفاً بر مبنای صرفه جویی در هزینه انجام شود. برخی اقدامات پرارزش، حتی در صورت افزایش هزینه، قابل توجیه هستند. مثلاً هزینه اثربخشی برخی داروهای جدید برای درمان هپاتیت C کمتر از 100 هزار دلار بازای هر یک سال زندگی با کیفیت برآورد شده است. اما قضاوت کنگره ی ایالات متحده درباره ی میزان موفقیت برنامه های ارزش- محور، احتمالاً تنها بر مبنای میزان صرفه جویی اقتصادی خواهد بود.
وقتی شرکت های بیمه، سهم بیمار از هزینه ی خدمات پرارزش را کاهش می دهند، در واقع سهم بیشتری از هزینه ی چنین خدماتی را متقبل می شوند و استفاده از آنها را نیز افزایش می دهند. اگر کنگره اجازه می داد سهم بیمار از هزینه ی خدمات کم ارزش هم افزایش یابد، استفاده از آنها هم کم می شد و احتمال اینکه اجرای طرح جدید مقرون به صرفه تر باشد بیشتر بود.
اما چرا کنگره ی آمریکا چنین طرحی را تصویب کرده است؟ این طرح احتمالاً منعکس کننده ی منافع برخی گروههای خاص است. کاهش سهم بیمار به نفع پزشکان و مؤسسات و شرکت هایی است که استفاده از خدمات آنها افزایش خواهد یافت. اجرای این طرح به نفع افراد بالای 65 سال است. همچنین در صورتی که طرح به صورت جامع و همه جانبه اجرا شود و سهم بیمار از هزینه ی خدمات کم ارزش هم افزایش یابد، این نگرانی وجود دارد که شرکتها از این طرح به عنوان راهی برای افزایش درآمد خالص و بهانه ای برای بالا بردن سهم بیمار استفاده کنند.
نگرانی دیگر این است که افزایش سهم بیمار برای خدمات کم ارزش مشکلات بیشتری برای بیماران ایجاد کند. البته می توان شرکتها را مجاب کرد که با ایجاد تعادل بین خدمات کم ارزش و خدمات پرارزش، میزان خالص سهم بیمار را ثابت نگاه دارند.
مطالب مرتبط:
ارزش سلامت چیست؟ بخش دوم