پسا بن را نجات داد: خیر
نیکولاس مولکاهی، ژورنالیست
اخیراً بن (بنجامین ادوارد) استیلر، بازیگر، کمدین، کارگردان، صداپیشه و تهیه‌کننده سینمای آمریکا، اعلام کرد به‌دلیل ابتلا به سرطان پروستات تحت درمان قرار گرفته و از این بابت خوش‌شانس بوده چون آزمایش پسا[1] او را نجات داده است. اما آیا واقعاً چنین بوده است؟
بن استیلر در یک مصاحبه رادیویی و نیز در اینترنت از مردان خواسته انجام آزمایش پسا را از ۴۰ سالگی آغاز کنند. این موضوع منجر به شکل‌گیری بحث‌های مختلف شده است.
وقتی یک ستاره باشی، هر موضوع مرتبط به تو به سرعت مورد توجه قرار می‌گیرد. در این بحث‌ها بسیاری از ارولوژیست‌های سرشناس خواهان این بودند که آزمایش پسا بازگردد و همه مردان میانسال، مانند استیلر، دست‌کم یک بار آن را انجام دهند. دیگران یادآوری می‌کردند که آزمایش پسا محدودیت‌ها و عوارض خاص خود را دارد.
اما حتی ارولوژیست‌های سرشناس نیز موافق هستند که نمی‌توان ادعا کرد آزمایش پسا بن استیلر را نجات داده است. حتی هیچ‌کس نمی‌تواند ادعا کند که این آزمایش در طول تاریخ طب نوین توانسته باشد حتی یک انسان را نجات دهد. خوب، البته اگر این یک داستان سینمایی بود، می‌توانستیم نام آن را بگذاریم “روزی که پسا، بن استیلر را نجات داد!” اما، این یک داستان سینمایی نیست!
استفان فریدلند، ارولوژیست انستیتو سرطان از لس‌آنجلس، می‌گوید، “تقریباً محال است در یک بیمار بگوییم با تشخیص زودرس و درمان باعث نجات او شده‌ایم یا در واقع او را در معرض عوارض درمان غیرضروری قرار داده‌ایم. آنچه قطعاً می‌دانیم این است که از دیدگاه جمعیتی، انجام آزمایش پسا در همه مردان ۵۵ ساله و سپس تکرار سالیانه آن تا ۱۰ سال، می‌تواند خطر نسبی مرگ این مردان در اثر سرطان پروستات را در این ۱۱ سال حدود ۲۱% کاهش دهد.”
متیو کوپربرگ، ارولوژیست از دانشگاه کالیفرنیا نیز می‌گوید، “این که پسا را ناجی مردان بخوانیم، اغراق‌آمیز است. این ادعا غیرممکن است. اما باتوجه به‌این‌که سرطان استیلر در مقیاس درجه‌بندی گلیسون (نوعی درجه‌بندی سرطان پروستات بر مبنای ریخت‌شناسی میکروسکوپی از ۲ تا ۱۰)، درجه ۷ (۴+۳) بود، پیش‌آگهی آن رضایت‌بخش و میزان خطر آن متوسط برآورد می‌شود. سرطان درجه ۷ در این سن احتمال بسیار بالایی دارد که در نهایت از نظر بالینی علامت‌دار شود و به طور بالقوه مرگبار است.”
استیسی لاب، ارولوژیست از دانشگاه نیویورک می‌گوید، “حتی بدون دانستن تمام جزئیات پرونده استیلر، سرطان درجه ۷ در مقیاس گلیسون در یک مرد ۴۸ ساله که امید به زندگی طولانی دارد، از نظر بالینی بااهمیت تلقی می‌شود.”
اما به‌قول اوتیس براولی، سرطان‌شناس و از مسؤولین انجمن سرطان آمریکا، داستان بن استیلر مورد غیرمعمولی نیست. او می‌گوید، “بسیاری از مردان پسا بالا دارند و در نهایت با تشخیص سرطان تحت درمان قرار می‌گیرند و به این باور می‌رسند که غربالگری آنان را نجات داده است. اما بیشتر مردانی که مبتلا به سرطان پروستات هستند، حتی آن‌هایی که از وجود سرطان خود آگاه نیستند و تحت درمان هم قرار نمی‌گیرند، در اثر این بیماری فوت نمی‌کنند. از سوی دیگر، حتی در صورت انجام غربالگری نیز برخی مردان در اثر سرطان پروستات فوت خواهند کرد. به همین دلیل هیچ مرجع پزشکی معتبری در جهان، در حال حاضر انجام آزمایش پسا و غربالگری سرطان پروستات را در همه مردان توصیه نمی‌کند. آزمایش پسا مفید است اما به‌هیچ‌وجه کامل نیست و نقایصی دارد.”
یکی از این مراجع معتبر پزشکی، کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده است که در سال ۲۰۱۲ رسماً اعلام کرد غربالگری مردان سالم در هر سن، از نظر سرطان پروستات و با آزمایش پسا، توصیه نمی‌شود. از آن هنگام، درخواست آزمایش پسا در آمریکا به شدت کاهش یافته و حتی مراجعی مانند انجمن سرطان آمریکا نیز توصیه‌های خود را در این رابطه تغییر داده‌اند.
البته کارگروه خدمات پیشگیری، دست پزشکان را باز گذاشته است: “پزشکان باید در هر مورد با توجه به شرایط بیمار یا وضعیت بالینی به صورت فردی تصمیم بگیرند.” دکتر براولی می گوید، “باید خطرات و فواید آزمایش پسا به مردانی که خطر سرطان پروستات در آنان متوسط است، گوشزد شود و در نهایت تصمیم‌گیری شود.”
به‌نظر دکتر کوپربرگ، معروفیت بن استیلر که خطر سرطان پروستات در او متوسط بود، به طور بالقوه می‌تواند سودمند باشد: “البته هیچ‌کس نباید توصیه‌های پزشکی ستاره‌ها را جدی بگیرد، اما در شرایطی که بسیاری از پزشکان عمومی حتی به آزمایش پسا اشاره هم نمی‌کنند—یا حتی بدتر، در صورت درخواست بیمار با آن مخالفت می‌کنند—هر چیز که به افزایش آگاهی بیماران و ارتقای گفتمان پزشک و بیمار کمک کند، باید مثبت تلقی شود.
پسا بن را نجات داد: شاید
ساراب جها، پزشک
پاسخ صادقانه این است که مطمئن نیستیم آزمایش پسا بن استیلر را نجات داده باشد. هیچ مدرک قاطعی برای این ادعا نداریم. هر چند، این بستگی به تعریف ما از مدرک دارد. مثل این است که عکس را تنها مدرک قابل قبول بدانیم، و با توجه به این که عکسی از ژولیوس سزار در دست نیست، ادعای وجود داشتن ژولیوس سزار را رد کنیم.
در پزشکی، برای نوع مدارک و شواهد مورد نیاز، مقیاس و درجه‌بندی داریم. مثلاً مطالعات مشاهده‌ای [2] مدرک قطعی به حساب نمی‌آیند، مگر این که چیزی را اثبات کنند که می‌خواهیم به اثبات برسد. مطالعات کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده [3] مدرک قطعی به حساب می‌آیند، مگر این‌که چیزی را رد کنند که نمی‌خواهیم رد شود.
این بحث کمی پیچیده است و به‌راحتی منجر به سردر‌گمی می‌شود. وقتی می‌گوییم هیچ مدرکی نداریم که غربالگری بن استیلر را نجات داده باشد، در واقع منظور ما این است که هیچ‌گونه شواهدی در دست نیست که نشان دهد غربالگری دارای سود خالص بقا[4] است. کلمه کلیدی همین است: سود خالص. هر کس با اداره دارایی سروکار داشته باشد، مفهوم این کلمه را خوب می‌داند. سود خالص کسری از سود کل است. اگر سود خالص صفر باشد، به این معنی نیست که سود کل هم صفر بوده است. اگر درمان سرطان پروستات با غربالگری منجر به مرگ تعدادی شود که دقیقاً معادل تعدادی باشد که با غربالگری نجات یافته‌اند، سود خالص غربالگری پسا صفر خواهد بود.
نجات در اینجا به این معنی است که فردی که غربالگری پسا می‌شود طولانی‌تر از زمانی عمر می‌کند که غربالگری پسا نمی‌شد. از نظر آماری، عبارت “غربالگری انسان را نجات می‌دهد” به معنی مرگ‌ومیر کمتر ناشی از سرطانی که غربالگری شده—در مورد پسا، مرگ‌ومیر کمتر ناشی از سرطان پروستات—است.
اگر فرض کنیم غربالگری پسا، پیتر، تام، و راجیو را نجات دهد، اما— به دلیل عوارض جراحی—دیک و آنیل فوت کنند، سود خالص یک است. ولی اگر دونالد هم بمیرد سود خالص صفر می‌شود. البته نکته مهمی اینجا هست. با این که سود خالص صفر بوده، ولی به هر حال سه نفر نجات یافته‌اند. حتی اگر این ثابت نکند که بن استیلر نجات یافته است.
عبارت “بن استیلر با پسا نجات نیافت” صحیح است. اما برخی افراد نتیجه‌گیری غیرمنطقی می‌کنند و مثلاً می‌گویند، “این که پسا استیلر را نجات دهد همان‌قدر قابل اثبات است که یک معجزه او را نجات دهد.” این افراد نکته‌ای را فراموش کرده‌اند: آزمایش پسا در اینجا منجر به تشخیص یک سرطان موضعی پروستات با درجه متوسط شده، و ممکن است استیلر را نجات داده باشد.
اما اگر نجات استیلر توسط پسا ممکن [5] است، آیا این امر محتمل [6] هم هست؟ (ممکن یعنی چیزی می‌تواند وجود داشته باشد اما درواقع وجود ندارد، مثلاً به این دلیل که هنوز کسی آن را اختراع نکرده است. محتمل یعنی چیزی می‌تواند ثابت شود که وجود دارد یا وجود داشته اما شواهدی برای وجود آن یافت نشده است.) توافق چندانی در این مورد وجود ندارد و بیشتر بستگی به پیش‌آگهی تومور دارد تا سود خالص پسا.
اجازه دهید بیشتر توضیح دهم. سود خالص پسا، موضوع بحث‌برانگیزی است. یک مطالعه نشان داده غربالگری سرطان پروستات مؤثر است و برای پیشگیری از یک مرگ ناشی از سرطان پروستات باید ۲۹۳ نفر غربالگری شوند. این آمار چشمگیر است. در مقام مقایسه، تعداد فوق در مورد سرطان ریه ۳۲۰ نفر است.
در مورد پیش‌آگهی تومور آقای استیلر، درجه ۷ دقیقاً همان درجه است که تشخیص زودرس آن سودمند است. نه آن‌قدر ناچیز است که برای درمان آن تردید داشته باشیم و نه آن‌قدر پیشرفته که شانس درمان نداشته باشد. یعنی احتمال گسترش تومور بالا بوده و در واقع آقای استیلر بدترین مثال برای مخالفین پسا و غربالگری سرطان پروستات است.
غربالگری فراتر از سود خالص پسا است. غربالگری پسا می‌تواند منجر به عوارض جراحی یا پرتودرمانی شود. ارزش یا بی‌فایدگی، یک موضوع ذهنی و شخصی است. هیچ مردی دلش نمی‌خواهد دچار ناتوانی جنسی شود و حتی برخی مردان مرگ را به ناتوانی جنسی ترجیح می‌دهند. اما بسیاری از مردان برای زندگی طولانی‌تر هر کاری می‌کنند. هیچ نسخه واحدی وجود ندارد. غربالگری همان نسخه واحد است.
علم پزشکی در حال پیشرفت است. ارولوژیست‌ها روش‌های بهتری برای حفظ اعصاب پروستات در حین جراحی پیدا می‌کنند. ام‌آرآی نیز به تشخیص سرطان‌هایی که بدون جراحی قابل پیگیری و نظارت هستند کمک کرده است. آن قرص آبی (ویاگرا) هم مشکل اصلی جراحی پروستات را حل کرده است. به نظر من کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده اشتباه کرده که ارولوژیست‌ها و سایر متخصصین را از جمع تصمیم‌گیران خود حذف کرده است. شاید ارولوژیست‌ها بیشتر از اپیدمیولوژیست‌ها (همه‌گیری‌شناس‌ها) اپیدمیولوژی (همه‌گیری‌شناسی) ندانند، اما بسیار بیشتر از آنان به نقاط قوت و ضعف مطالعات انجام شده اشراف دارند.
دلایلی که بر علیه غربالگری داریم، دلایل فلسفی است. مضرات غربالگری ذهنی است و ثبات ندارد. مثلاً چرا کارگروه، مضرات کولونوسکوپی و ماموگرافی را نمی‌بیند؟ چرا پروستات مورد بی‌توجهی قرار گرفته است؟ چرا پسربچه‌ها برای ارتقای آگاهی نسبت به سرطان پستان، باید تی‌شرت صورتی بپوشند، اما دختربچه‌ها هرگز لازم نیست این لطف را با پوشیدن تی‌شرت آبی جبران کنند؟
غربالگری یک انتخاب شخصی است که تبدیل به یک امتیاز اجتماعی شده است. این می‌تواند منجر به ناهنجاری‌های اجتماعی شود. برخی موضع میانه را گرفته‌اند و می‌گویند تصمیم به غربالگری باید طبق الگوی تصمیم‌گیری مشترک[7] گرفته شود. چگونه می‌توانیم طبق این الگو تصمیم بگیریم پسا انجام شود یا نشود؟ چندان هم ساده نیست. مثلاً این را گوش کنید:
راجیو: “همسرم می‌خواد من آزمایش پسا انجام بدم.”
دکتر: “اجازه بده، راجیو. این تصمیم باید طبق الگوی تصمیم‌گیری مشترک گرفته بشه. اول باید بلاهایی که ممکنه با انجام پسا یا بدون اون، سرت بیاد به تو بگم و بعدش ارزش‌ها، فرهنگ، و انتظارات تو رو بشناسم و در کنار شواهد موجود بذارم تا تو بتونی در این مورد یه تصمیم آگاهانه بگیری که آزمایش پسا انجام بدی یا انجام ندی.”
راجیو: “شما… چی؟”
دکتر: “این بلاها قراره سرت بیاد. قراره در خانه سالمندان، به دور از خانواده و دوستان، از یه عفونت ادراری بمیری. اگه غربالگری نشی در اثر سرطان پروستات جوانمرگ میشی. یه مرگ وحشتناک. حتی عروسی دخترت رو هم نمی‌بینی. اما اگه آزمایش پسا انجام بدی و سرطان تشخیص داده بشه و درمان بشه، ممکنه خیلی بیشتر عمر کنی و جشن تولدهای بیشتری برات می‌گیرن.
البته اگه غربالگری بشی و سرطان تشخیص داده بشه و درمان بشی، ممکنه همون قدر عمر کنی که اگه غربالگری نمی‌شدی هم عمر می‌کردی. ضمن این‌که ممکنه در اثر جراحی دچار ناتوانی جنسی بشی و یا در خانه سالمندان، به دور از خانواده و دوستان، در اثر یه عفونت ادراری بمیری. اما این احتمال هم وجود داره که داعش هر دوی ما رو منفجر کنه یا شاید هم مجبور بشیم در مرز مکزیک دیوار بکشیم.”
راجیو: “کاملاً گیج شدم، دکتر. بالاخره چی می‌شه؟”
دکتر: “نظر خودت چیه.”
چرا که نه؟ چند عدد و رقم به راجیو می‌دهیم تا بتواند تصمیم آگاهانه بگیرد. اما شک دارم راجیو و بقیه افراد این جامعه، چندان اهمیتی به احتمالات بدهند. شما پزشک هستید، نه او. می‌خواهد نظر شما را بداند، نه نظر خود را.
برگردیم به بن استیلر. برخی می‌گویند او با حمایت از پسا، اطلاع‌رسانی نادرست کرده است. من می‌گویم اطلاع‌رسانی نادرست درباره غربالگری ممکن نیست، چون هیچ سرنخی نداریم. غربالگری مشکل اطلاع‌رسانی دارد: برخی از آن سود می‌برند، برخی زیان می‌بینند، اما نمی‌دانیم چه کسی سود خواهد برد یا زیان خواهد دید. این یک اسم دارد. اسم آن “عدم‌قطعیت” است. من طرفدار اصلی عدم‌قطعیت عمومی هستم. هر چه عدم‌قطعیت مردم بیشتر باشد، کمتر تصمیم متعصبانه می‌گیرند، کمتر پیش‌داوری می‌کنند و جهان بهتری خواهیم داشت.
بن استیلر، عدم قطعیت عمومی در مورد غربالگری پسا را بالا برده است. به نظر من، این خوب است.
[1] با توجه به تصویب واژه فارسی “دنا” برای DNA توسط فرهنگستان زبان و ادب فارسی، واژه “پسا” برای PSA (آنتی‌ژن اختصاصی پروستات) پیشنهاد می‌شود.
[2] observational
[3] randomized clinical trials
[4] net survival benefit
[5] possible
[6] probable
[7] shared decision-making