یک حکایت ساختگی می گوید آلبرت آینشتاین (در فارسی به انیشتن، انیشتین یا اینشتین معروف است اما ظاهراً تلفظ صحیح آن آینشتاین است) تا 3 سالگی یک کلمه سخن نگفته بود. یک روز صبح، مادرش یک بشقاب بلغور (oatmeal یا غلات پخته و خُرد شده) برای صبحانه ی او آورد. آلبرت یک قاشق برداشت و با دهن کجی (البته به زبان آلمانی) گفت: “این چیزها وحشتناکه!” مادرش شوکه شد و گفت: “آلبرت، تو در تمام این 3 سال یه کلمه حرف نمی زنی و حالا یه جمله ی کامل میگی؟ چرا؟” و پاسخ آلبرت: “خوب، تا به حال همه چیز خوب بود!”
ایده ی تأسیس انستیتو کیفیت طب آزمایشگاه (Institute for Quality in Laboratory Medicine [IQLM]) در سال 2003 در پاسخ به نیاز روزافزون نظام سلامت ایالات متحده به مشارکت همه ی ارکان نظام سلامت برای ارتقای خدمات آزمایشگاهی شکل گرفت. این انستیتو هیچ دخالتی در امور اعتباربخشی، اعطای گواهینامه، استانداردسازی یا نظارتی ندارد و این خدمات توسط مؤسسات دیگر انجام می شود.
انستیتو کیفیت طب آزمایشگاه یک مرکز هم فکری و ایده پردازی و پژوهش در زمینه ی ارتقای کیفیت خدمات آزمایشگاهی است که با نظارت مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریها (CDC) و مشارکت بیش از 70 سازمان دیگر اداره می شود.
درخواست و تفسیر مناسب و صحیح آزمایش ها یک عنصراساسی در مهارت های بالینی یک پزشک است. آزمایشگاه در کنار شرح حال، معاینه و استفاده ی اندیشمندانه از فنون تصویربرداری، یک ابزار اصلی در دست پزشکان است.
طی دهه ی اخیر، عرصه ی بالین با ورود روشهای پیچیده ی ارتقای کیفیت به شدت متحول شده است. پزشکان برای اینکه عملکرد آنان بر بالین بیماران از نظر ایمنی و کیفیت به حداکثر برسد، باید در کنار امور روزمره ی خود به جنبه های مختلف ارتقای کیفیت آزمایشگاه نیز توجه کنند.
تعامل بین پزشک و آزمایشگاه یک بحث کهنه، پردامنه و پیچیده است. اجازه دهید بحث را شفاف تر ادامه دهیم. چرا پزشکان و آزمایشگاه دل خوشی از یکدیگر ندارند؟
تفسیر نتایج بر عهده ی پزشک معالج است!
با این که آزمایشگاه در کنار جواب آزمایش ها، محدوده ی مرجع (نرمال) را ارائه می دهد، معمولاً در برگه ی جواب خبری از آمار و احتمالات مربوطه نیست. این ارقام برای پزشک درخواست کننده بسیار ارزشمند است. وظیفه ی دیگری که اغلب فراموش می شود، بازخورد یا پس خوراند (فیدبک) است. نمونه ی آن درخواست چند آزمایش در مواردی است که یک آزمایش کافی است.
من جواب این آزمایشگاه را قبول ندارم!
آزمایش ها در آزمایشگاه های مختلف، به روش های مختلف و با مواد و تجهیزات متفاوت انجام می شوند. به همین دلیل محدوده ی مرجع آزمایش ها ممکن است به شدت متفاوت باشد. بسیاری از پزشکان در چند مرکز کار می کنند و با آزمایشگاه های مختلف سر و کار دارند. مثال آشنای آن استفاده از INR در کنار جواب PT است که تا حدود زیادی مشکل تفسیر نتایج این آزمایش را حل کرده است.
استفاده از واحدهای متفاوت نیز می تواند دردسرساز و گاهی فاجعه آفرین باشد. مثلاً کلسترول 270 میلی گرم بر دسی لیتر در اولین نگاه توجه یک متخصص قلب را جلب می کند، اما 7 میلی مول بر لیتر ممکن است چنین اثری نداشته باشد. در مورد آزمایش PT، با استانداردسازی و استفاده از INR توسط همه ی آزمایشگاه ها مشکل مشابهی ایجاد نشده است.
خطای پزشک ربطی به آزمایشگاه ندارد!
به جای حساس بحث رسیدیم. بله، به قول معروف انسان جایزالخطاست! نهایت لطفی که آزمایشگاه می تواند در حق پزشک خطاکار انجام دهد این است که مراتب را به او اطلاع دهد. گاهی آزمایشگاه همین لطف کوچک را هم دریغ می کند. اما این رویه درست نیست. کیفیت و ایمنی وظیفه ی همگان است. پزشک و آزمایشگاه با هم مسئول سلامت بیمار هستند.
مثال آشنای آن دور ریختن یا عدم پذیرش نمونه ای است که به درستی برچسب زده نشده یا به دلایلی (جمع آوری یا نگهداری و انتقال در شرایط نادرست) کافی یا مناسب نباشد. تنها کافی است قیافه ی بیمار (و پزشک) را در چنین مواقعی تجسم کنید.
من این آزمایش را درخواست نکرده بودم!
بسیاری از درخواست ها، به ویژه در مملکت ما که هنوز نسخه ی دست نویس رایج است، جابجا می شوند. اگر آزمایشگاه نتواند درست حدس بزند، نتیجه برای پزشک یا بیمار ناامیدکننده خواهد بود. آیا آزمایشگاه باید به حدس خود بسنده کند یا بهتر است با پزشک درخواست کننده تماس بگیرد تا قضیه روشن شود؟ ارتباط شفاف از هر دو طرف، این معضل را به حداقل خواهد رساند.
هر دم از این باغ بری می رسد!
هر از چند گاه، مشکل آزار دهنده ی جدیدی پیش می آید. آزمایشگاه مقادیر نرمال را عوض می کند. یا سر و کله ی یک روش جدید برای آزمایش پیدا می شود که نیاز به تغییر نوع یا شرایط نمونه دارد. زمان جوابدهی ممکن است مثلاً به دلیل تکرار آزمایش، تغییر کند. گاهی آزمایشگاه متوجه اورژانسی بودن درخواست نمی شود.
رایانه ای شدن درخواست ها و جواب ها، تا حدودی به حل این مشکلات کمک می کند، اما آنها را به طور کامل برطرف نمی کند.
این دکتر کجاست؟
البته بیشتر آزمایشگاهها با بیشتر دکترها مشکلی ندارند. اما بدترین وضعیت وقتی است که نتیجه ی یک آزمایش به شدت غیرطبیعی و در محدوده ی بحرانی است و آزمایشگاه نمی تواند پزشک درخواست کننده را پیدا کند یا به او دسترسی ندارد. این مشکل به ویژه در مواقعی پیش می آید که نمونه خارج از آزمایشگاه، در مطب یا بیمارستان یا یک آزمایشگاه دیگر، تهیه شده و سپس ارسال شده باشد.
باز هم اورژانسی!
وقتی آزمایشگاه با یک درخواست اورژانسی روبرو می شود، ناچار است کارهای روتین را تعطیل کند و در اسرع وقت به این درخواست جواب بدهد. گاهی جراح، فروزن سکشن اورژانسی درخواست می کند و بدون اینکه منتظر جواب بماند، جراحی را به اتمام رسانده و اتاق عمل را ترک می کند.
برخی پزشکان فقط برای راحتی خود ترجیح می دهند نتیجه ی آزمایش فوراً آماده شود، وگرنه اورژانسی بودن درخواست، در نهایت تأثیری در تشخیص یا درمان ندارد. بدترین درخواست اورژانسی وقتی است که آزمایش قبلاً انجام شده اما کسی به جواب آزمایش نگاه نکرده یا اینکه جواب قبلی گم شده است.
داستان چیست؟
پاتولوژیست ها خوب می دانند این مشکل چیست. اغلب دکترها تصور می کنند برای تشخیص در آزمایشگاه، نیازی به دانستن شرح حال نیست. اما گاهی تشخیص یک بیماری مانند مشاهده ی یک تابلو نقاشی است. با دیدن بخشی از تابلو نمی توان درباره ی آن اظهار نظر کرد.
هدف از جراحی چه بوده؟ جراح چه پرسشهایی در ذهن دارد؟ شکل ظاهری ضایعه قبل از جراحی چگونه بوده؟ یافته های تصویربرداری چه می گوید؟ چه داروهایی مصرف شده؟ آیا بیمار سابقه ی خانوادگی خاصی دارد؟
این مشکل نیز به ویژه در مواقعی که آزمایشگاه به بیمار یا پزشک درخواست کننده دسترسی نداشته باشد، ملموس تر است.
دقیقاً دنبال چه هستی؟
آزمایشگاه در طی چند سال اخیر چنان پیچیده و گسترده شده که بسیاری از تصورات و دانسته های پزشکان درباره ی آن، دیگر واقعیت ندارد. اغلب پزشکان راهبرد خاصی برای درخواست آزمایش ندارند و به دلایل مختلف از الگوریتم های استاندارد پیروی نمی کنند. گاهی درخواست یک آزمایش صرفاً مانند انداختن یک تیر در تاریکی است. در نتیجه ممکن است آزمایشی اضافه انجام شود یا از قلم بیفتد. به دفعات مشاهده شده که دو پزشک مختلف در یک زمان، یک آزمایش واحد را برای یک بیمار درخواست کرده اند و هیچ یک از دیگری آگاه نیست.
برخی آزمایش ها نیاز به آمادگی قبلی دارند. مثلاً بیوپسی عضله با رعایت شرایط خاصی باید انجام شود. گاهی نمونه برچسب ندارد. هیچ یک از متغیرهای پیش از آزمایش (پره آنالیتیک) فوق در کنترل آزمایشگاه نیستند اما اگر خطایی روی دهد، آزمایشگاه را مسئول آن می دانند.
همچنین هر آزمایش محدودیت های خاص خود را دارد اما اغلب پزشکان به مفاهیمی مانند حساسیت، ویژگی، یا ارزش پیش بینی مثبت یا منفی توجه نمی کنند. هر نتیجه ای که با تشخیص پزشک هم خوانی نداشته باشد، به مفهوم خطای آزمایشگاه تلقی می شود.
هیچ دیواری کوتاه تر از دیوار آزمایشگاه نیست!
اغلب تماسهایی که از سوی پزشکان با پذیرش یا بخش فنی آزمایشگاه گرفته می شود، سرزنش آمیز و منتقدانه است. “این جواب شما هیچ کمکی به من نمی کنه!” گاهی مدتها از زمان انجام آزمایش گذشته و عملاً هیچ کاری نمی شود کرد.
برای حل این مشکل و مشکلات دیگر راههای مختلفی وجود دارد. یک راه این است که همه چیز را استانداردسازی کنیم. اما واقعیت این است که نتایج خوب حاصل تجربیات خوب است و تجربیات خوب حاصل تجربیات بدی است که از آنها درس می گیریم. بنابراین همیشه درجاتی از تجربیات بد را تا جایی که ایمنی و سلامت بیمار به خطر نیفتد باید تحمل کنیم.
نظام سلامت، و در مقیاس کوچک تر، آزمایشگاه به طور روزافزون با مقرراتی روبرو است که با هدف استانداردسازی و اطمینان کیفیت از جانب سازمانهای مختلف دولتی یا خصوصی اعمال می شوند. ارتباط نزدیک پزشک و آزمایشگاه علاوه بر تسهیل در اجرای استانداردهای داخلی، برای انطباق با این مقررات خارجی و جلوگیری از خسارت های احتمالی ضروری به نظر می رسد.
حال می رسیم به این پرسش اساسی که آیا آزمایشگاههای کوچک باید جای خود را به آزمایشگاههای بزرگ بدهند؟ سرعت تحول و پیچیدگی فزاینده ی آزمایشگاه بالینی، یک چالش بزرگ در پیش روی پزشکان و آزمایشگاههاست. ایده ی آزمایشگاه بزرگ راه حل خوبی برای بسیاری از مشکلات فعلی در زمینه ی ارتقای کیفیت آزمایشگاههاست. اما ارتباط نزدیک پزشک و آزمایشگاه نباید و نمی تواند هرگز نادیده گرفته شود.
ارتباط پزشک و آزمایشگاه در بسیاری از موارد نقش بسیار حساس و مؤثری در حل موضوعات آزاردهنده و حتی مخاطره آمیز دارد.
مطالب مرتبط: مثلث مشتری- کلینیک- پاراکلینیک
آیا آزمایشگاههای کوچک باید جای خود را به آزمایشگاههای بزرگ بدهند؟ (بخش دوم)
آیا آزمایشگاههای کوچک باید جای خود را به آزمایشگاههای بزرگ بدهند؟ (بخش سوم: نگاهی به کشور چین)