نظارت بر آزمایش‌های ساخته‌شده در آزمایشگاه: آری
آزمایش ساخته‌شده در آزمایشگاه (laboratory developed test یا ال‌دی‌تی)، نوعی آزمایش تشخیصی در محیط آزمایشگاهی (in vitro) است، که در یک آزمایشگاهِ واحد، طراحی، ساخته و انجام می‌شود. هدف از طراحی و ساخت این آزمایش‌ها، اندازه‌گیری انواع آنالیت‌ها در نمونه‌ای است که از بدن انسان تهیه می‌شود.
این اصطلاح، در مقابل آن دسته از آزمایش‌هایی به‌کار می‌رود که طراحی و ساخت آنها به شکل کیت در شرکت‌های تولیدکننده شناخته شده و تحت نظارت و تأیید افدیاِی انجام می‌شود. برخی آزمایشگاه‌ها، به رغم وجود کیت‌های آماده در بازار، ترجیح می‌دهند از آزمایش‌های ساخته شده توسط خود استفاده کنند. البته اگر حتی جزء کوچکی از فرآیند آزمایش در خارج از آزمایشگاه طراحی یا ساخته شده باشده، آن آزمایش در تعریف ال‌دی‌تی نمی‌گنجد.
آزمایش‌های ساخته‌شده در آزمایشگاه اهمیت به‌سزایی در شخصی شدن پزشکی دارند. یعنی شرایط و اجزای مختلف این آزمایش‌ها با توجه به شرایط خاص هر بیمار قابل تغییر است. نکته نگران‌کننده در این میان، احتمال صحیح نبودن نتایج این دسته از آزمایش‌ها است که ممکن است منجر به تشخیص غلط و عواقب جبران ناپذیر بعدی گردد.
اداره غذا و دارو، که از سال ۱۹۷۶ اختیار کامل نظارت بر آزمایش‌های تشخیصی را دارد، پیش از این هیچ برنامه‌ای برای نظارت بر طراحی و ساخت (premarket review) این دسته از آزمایش‌ها نداشته زیرا اغلب آنها ساده بوده و در آزمایشگاه‌های معدودی انجام می‌شدند که اغلب داخل بیمارستان‌ها و جزئی از مؤسسات دیگر بودند. اما پیشرفت فناوری و الگوهای نوین تجارت باعث شده ال‌دی‌تی در کانون توجه قرار گیرد. در حال حاضر آزمایشگاه‌ها از مؤسسات دیگر مستقل شده و آزمایش‌های پیچیده‌تری در آزمایشگاه‌های سراسر آمریکا طراحی و ساخته می‌شوند که انجام آنها با مخاطرات جدی‌تری همراه است. به عنوان مثال درحال‌حاضر آزمایش‌هایی برای تعیین خطر سرطان پستان و یا الزایمر طراحی، ساخته و انجام می‌شوند. حتی برخی از این آزمایشگاه‌ها فرآورده‌های ال‌دی‌تی خود را روانه بازار کرده‌اند.
یک مورد بسیار مشکوک از این آزمایش‌ها، نوعی ال‌دی‌تی برای کمک به تصمیم‌گیری پزشک جهت تجویز داروی کاهش‌دهنده چربی خون (استاتین) است که تاکنون منجر به خطای تشخیصی در بیش از ۱۵۰ هزار بیمار شده اما همچنان در بازار موجود است.
در ماه آوریل ۲۰۱۴ سی‌‌دی‌سی و افدیاِی گزارشی درباره یک آزمایش ساخته شده در آزمایشگاه برای بیماری لایم منتشر کردند. نتیجه این آزمایش به شکل “کشت مثبت” گزارش می‌شود، درحالی‌که روش انجام آزمایش در واقع بسیار پیچیده‌تر از کشت معمولی است و نگرانی جدی از نظر نتایج مثبت کاذب ناشی از آلودگی وجود دارد. اخیراً اداره غذا و دارو اعلام کرده آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه نیز در قلمرو صلاحیت این اداره قرار دارند و وضعیت موجود از نظر خطرات بالقوه برای بیماران نگران‌کننده است.
علاوه بر تهدیدات مستقیم جانی برای بیماران، پیش‌بینی شده گسترش ال‌دی‌تی در آینده منجر به کاهش دسترسی به شواهد بالینی جدید خواهد شد. شرکت‌های تولیدکننده کیت‌های تشخیصی، براساس آیین‌نامه‌های مدون و تحت نظارت افدیاِی، موظف به انجام مطالعات بالینی برای کلیه روش‌های تشخیصی نوین هستند تا فاصله بین خصوصیات ادعا شده و واقعیت موجود مشخص شود. در مقابل، فرآیند ساخت ال‌دی‌تی تحت چنین مقرراتی نیست و اغلب مطالعه‌ای برای سنجش توانایی واقعی آن انجام نمی‌شود. بدین‌ترتیب، با گسترش آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه، شرکت‌های تولیدکننده کیت‌های آزمایشگاهی نیز در طولانی‌مدت، انگیزه خود را برای تولید این‌گونه اقلام از دست خواهند داد. نتیجه این خواهد شد که پزشکان و بیماران ناچار خواهند بود تصمیم‌های حساس را در تاریکی بگیرند.
پیش نویس آیین نامه نظارت افدیاِی بر طراحی و ساخت آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه در ماه سپتامبر ۲۰۱۴ در وبسایت این اداره قرار گرفت و تا دوم فوریه ۲۰۱۵ امکان ارائه نظر و پیشنهاد اصلاحی وجود داشت.
همچنین این اداره در اوایل سال ۲۰۱۵ یک نشست عمومی در این زمینه در محل انستیتو ملی سلامت در بتسدا، مریلند برگزار کرد. انجمن سرطان آمریکا، انجمن سرطان شناسی بالینی آمریکا، و انجمن آزمایشگاه‌های سلامت عمومی از مواضع جدید افدیاِی حمایت کرده‌اند.
انجمن بیمارستان‌های آمریکا، انجمن آزمایشگاه بالینی آمریکا، و انجمن پزشکی آمریکا (آما) با برنامه جدید اف‌دی‌ای مخالفت کرده‌اند.
ایراد اول مخالفین این است که همه این آزمایش‌ها تحت نظارت قانون ارتقای آزمایشگاه‌های بالینی (سی‌ال‌آی‌اِی) است. اما باید توجه شود که (۱) سی‌ال‌آی‌اِی هیچ الزامی برای ارزیابی خارجی پیش از کاربرد بالینی یک آزمایش ندارد؛ (۲) سی‌ال‌آی‌اِی به اعتبار بالینی (clinical validity) یک آزمایش توجه ندارد. اعتبار بالینی یک آزمایش، صحّت (accuracy) آن آزمایش در تشخیص وجود یا فقدان یک وضعیت است؛ (۳) سی‌ال‌آی‌اِی هیچ الزامی به گزارش عوارض ناخواسته ندارد؛ و (۴) سی‌ال‌آی‌اِی به ارائه استانداردهای لازم برای ارتقای کیفیت در فرآیند تولید توجه ندارد. همچنین سی‌ال‌آی‌ای نمی‌تواند نقش یک شبکه نظارتی را جهت کنترل موضوعات کلیدی مورد نظر پزشکان ایفا نماید.
ایراد دومی که مخالفین مطرح می‌کنند این است که بسیاری از آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه که جزء ضروری درمان‌های نوین هستند، با اجرای مقررات جدید اف‌دی‌ای حذف خواهند شد. با این حال، اف‌دی‌ای استثناهایی برای آزمایش‌های مرتبط با بیماری‌های نادر، آزمایش‌هایی که در داخل بیمارستان‌ها و مؤسسات درمانی انجام می‌شوند، و نیز آزمایش‌هایی که برای آنها هیچ معادل مشابه و جایگزینی در بین آزمایش‌های تأیید شده توسط اف‌دی‌ای در بازار موجود نباشد، قائل شده است. همچنین مقررات جدید هنوز کامل نشده و از طریق ارائه نظرات عمومی در سایت و نیز نشست عمومی قابل تغییر است.
ایراد سوم این است که مقررات جدید اف‌دی‌ای مانع نوآوری در زمینه پزشکی شخصی‌شده (personalized medicine) خواهد شد. این ایراد نیز ناشی از سوء‌تفاهم در مورد مفهوم نوآوری است. نوآوری به تنهایی به معنی نو شدن نیست. آنچه اهمیت دارد نو شدن است. نو شدن یعنی هزاران روش درمان دارویی نوین در ابتدای قرن بیستم موجود بود ولی عصر طلایی نوآوری واقعی در صنعت دارویی، تنها زمانی شکل گرفت که مقررات اف‌دی‌ای در این زمینه به اجرا در آمد. اجرای مقررات جدید اف‌دی‌ای در زمینه آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه نیز منجر به شکوفایی پژوهش‌ها و حرکت‌هایی خواهد شد که پیشرفت پزشکی را در پی دارند.
نتیجه این‌که یک بیمار با آمبولانسی که تحت نظارت است، به بیمارستانی منتقل می‌شود که تحت نظارت است، تا با داروهایی که تحت نظارت هستند، توسط پزشکان و پرستارانی که تحت نظارت هستند، درمان شود. گاهی جان این بیمار ممکن است وابسته به انجام آزمایشی باشد که طراحی و ساخت آن در آزمایشگاه بدون نظارت انجام شده است. این حق اف‌دی‌ای است که برای نظارت بر کیفیت، ایمنی، و اعتبار آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه مقرراتی وضع نماید.
نظارت بر آزمایش‌های ساخته‌شده در آزمایشگاه: خیر
اداره غذا و دارو (اف‌دی‌ای) در نوامبر ۲۰۱۴ تصمیم به نظارت بر هزاران آزمایش تشخیصی گرفت که در حدود ۱۱ هزار آزمایشگاه بالینی در سرتاسر ایالات متحده انجام می‌شود و تمرکز ویژه آنها روی پزشکی ژنومیک است. نیت اف‌دی‌ای مثبت است اما طرح فعلی آن برای اعمال نظارت هیچ ضرورتی ندارد و در صورت اجرا، احتمالاً منجر به تعطیلی بسیاری از آزمایشگاه‌ها، تضعیف بنیان‌های نوآوری، و محدود شدن حق انتخاب بیماران خواهد شد.
به علاوه، مقررات پیشنهادی، در صورتی که تغییر نیابد، احتمالاً منجر به مراجعه هزاران آزمایشگاه به اف‌دی‌ای خواهد شد، درحالی‌که ظرفیت بسیار محدود این اداره توان پاسخگویی به همه آنها را ندارد. اجرای این مقررات مانع بزرگی در مسیر تحقق اهداف دیرین پزشکی ژنومیک خواهد بود.
آزمایش‌های ژنتیک طی سال‌های اخیر گسترش قابل توجهی یافته که ناشی از پیشرفت در فناوری‌هایی است که تعیین توالی قطعات بزرگی از دِنا (DNA) را با سرعت و دقت بالا ممکن ساخته است. این آزمایش‌ها در حال ارتقای اطلاعات ما در زمینه‌های متنوعی از غربالگری وضعیتهای حامل (carrier screening) و تشخیص نقایص مادرزادی گرفته تا تشخیص و درمان سرطان است. دستاوردهای فعلی تنها در عرض چند سال توسط آزمایشگاه‌های کوچک بالینی و دانشگاهی حاصل شده که با انجام آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه (laboratory-developed tests)، قادر به پاسخگویی سریع به نیازهای پزشکان و بیماران هستند.
اداره غذا و دارو تصمیم گرفته آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه را به عنوان “تجهیزات پزشکی” تحت نظارت خود درآورد. یعنی با آزمایشگاه‌ها مانند تولیدکنندگانی برخورد خواهد شد که ملزم به رعایت الزامات اف‌دی‌ای برای هر یک از آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه هستند. این کار زمان‌بر و هزینه‌بر است. چنین برخوردی فاقد هرگونه توجیه منطقی است. اداره غذا و دارو به ارائه چند نمونه نخ‌نما از خسارت‌های وارد شده به بیماران بسنده کرده است. در موارد مطرح شده در جلسه کنگره، شامل یک آزمایش برای سنجش خطر بیماری قلبی و دیگری برای تشخیص سرطان تخمدان، شواهد کافی ارائه نشده است. در مورد آزمایشی که برای هدایت درمان سرطان پستان طراحی شده نیز اتهام تحریف و دستکاری داده‌ها وارد شده است.
اداره غذا و دارو نمی‌تواند ثابت کند خسارات واردشده به بیماران، یک فرآیند سیستماتیک و یکپارچه است. به قول رییس این اداره “فقدان شواهد به معنی فقدان مشکلات نیست.” حتی در صورتی که مشکلات جدی در مورد کیفیت یا قابل اطمینان بودن آزمایش‌های ژنتیک وجود داشته باشد، ساده‌انگارانه است اگر تصور کنیم با افزایش نظارت می‌توان از این خسارت‌ها جلوگیری کرد.
در حال حاضر آزمایشگاه‌هایی که به طراحی و ساخت این دسته از آزمایش‌ها می‌پردازند به دقت تحت کنترل مراکز مختلف نظارتی هستند. نمونه این مراکز، کالج پاتولوژیست‌های آمریکا و کمیسیون الحاقی (Joint Commission) است. همه آزمایشگاه‌های این کشور از سال ۱۹۸۸ مطابق با استانداردهای قانون ارتقای آزمایشگاه‌های بالینی (سی‌ال‌آی‌اِی) اداره می‌شوند. البته منطقی به نظر می‌رسد که استانداردهای فوق باید مطابق با آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه و یا آزمایش‌های ژنتیک تغییر یابد ولی مقررات جدید اف‌دی‌ای هیچ تناسبی با این استانداردها ندارد و حتی نمی‌تواند اهداف کنگره از تصویب سی‌ال‌آی‌اِی را محقق نماید.
انجمن پزشکی آمریکا (آما) در اظهارنظر رسمی خود گفته “پیشنهاد اف‌دی‌ای تنها منجر به اضافه شدن یک لایه نظارتی دیگر، کاهش دسترسی بیماران به خدمات تشخیصی ارزشمند، و به تأخیر افتادن پیشرفت در بسیاری از شاخه‌های پزشکی خواهد شد. آزمایشگاه‌های دانشگاهی که مرکز بسیاری از نوآوری‌ها در آزمایش‌های ژنتیک هستند، منابع کافی برای برآورده ساختن الزامات اف‌دی‌ای را ندارند و آشکار است که از ادامه فعالیت باز خواهند ماند. احتمالاً چند آزمایشگاه و شرکت تجاری خیلی بزرگ باقی خواهند ماند. بیشترین مشکلات برای مبتلایان به بیماری‌های ژنتیکی نادر پیش می‌آید زیرا پرداختن به موارد نادر برای شرکت‌های تجاری بزرگ صرفه اقتصادی ندارد و آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه‌های کوچک تنها گزینه پیش روی آنان است.
آشکار است که آزمایشگاه‌های کوچک، مراکز دانشگاهی و مؤسسات حرفه‌ای با اعمال مقررات جدید اف‌دی‌ای مخالف هستند، درحالی‌که آزمایشگاه‌های بزرگ و شرکت‌های تجاری که اغلب با مقررات مخالف هستند، در این مورد به حمایت از اف‌دی‌ای پرداخته‌اند زیرا احتمالاً از نظر اقتصادی به نفع آنها است. توجه کنید که تک‌صدایی و محدود شدن گزینه‌ها هیچ وقت به نفع مردم نبوده است.
یک مثال بارز آن، تصمیم دادگاه عالی آمریکا در لغو انحصار آزمایشگاه ژنتیک میریاد (Myriad Genetics) در مورد آزمایش ژنتیکی خطر سرطان پستان در سال گذشته است. پیش از این تصمیم، تنها یک مرکز اجازه انجام این آزمایش را داشت و در نتیجه هیچ چشم‌اندازی از ارتقای خدمات وجود نداشت و بیماران و پزشکان هیچ راهی برای دسترسی به نظر مراکز و آزمایشگاه‌های دیگر نداشتند. بلافاصله پس از لغو انحصار، چندین آزمایشگاه شروع به انجام این آزمایش کردند. دسترسی بیماران به خدمات تشخیصی آسان‌تر شد و بهای آن نیز کاهش یافت.
موضوع جدی دیگر این است که اف‌دی‌ای صلاحیت نظارت بر آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه را ندارد. آزمایش “کالا” نیست که مطابق با مقررات و استانداردهای تجهیزات پزشکی اف‌دی‌ای به تعداد کثیر تولید شود. آزمایش، یک اقدام تشخیصی است که باید متناسب با نیازهای بالینی بیماران و توقعات پزشکان انجام شود. ماهیت ذاتی آزمایش‌های ساخته شده در آزمایشگاه نیاز به مقررات انعطاف‌پذیر و کم‌هزینه دارد. مقررات سخت‌گیرانه و هزینه‌بر اف‌دی‌ای برای تجهیزات پزشکی وضع شده است.