بیماری های عفونی

آیا الگوریتم تشخیص عفونت اچ‌آی‌وی باید تغییر کند؟

اخیرا دکتر برانسون، اپیدمیولوژیست و یکی از دست‌اندرکاران اصلی در طراحی الگوریتم تشخیص عفونت اچ‌آی‌وی، در مقاله‌ای در شماره سپتامبر مجله Infectious Disease Clinics of North America به لزوم تغییر آن اشاره کرده است: با فناوری موجود، بهتر است رویه فعلی درخواست آزمایش تأییدی معکوس شود و پس از نتیجه مثبت آزمایش ترکیبی (reactive Ag/Ab combination assay)، آزمایش پی‌سی‌آر کمی (quantitative HIV-1 RNA viral load test) درخواست شود، تا علاوه بر تأیید تشخیص، امکان تصمیم‌گیری بالینی در زمان کمتر نیز فراهم شود (ویروس نقص ایمنی انسان یک RNA-ویروس است که پس از ورود به سلول میزبان با استفاده از آنزیم ترانسکریپتاز معکوس به DNA-ویروس تبدیل می‌شود. بنابراین برای شناسایی آن از طریق PCR می‌توان از RNA خارج سلولی یا DNA داخل سلولی استفاده کرد).

الگوریتم فعلی آزمایش اچ‌آی‌وی در بیشتر موارد سودمند است. عملکرد آن، به‌ویژه پس از معرفی نسل چهارم آزمایش اچ‌آی‌وی و تجدید نظر مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) در ماه ژوئن 2014 به‌حدی دقیق بوده که در بیشتر کشورها حتی در جمعیت کم‌خطر نیز توصیه می‌شود، هرچند در همین مدت نسبتا کوتاه، انتقادهایی به این الگوریتم وارد شده است.

نمونه بارز این انتقادها مواردی است که آزمایش اچ‌آی‌وی به‌طور مکرر مثبت می‌شود و طبق الگوریتم، مرحله بعدی یعنی آزمایش افتراقی (HIV-1/2 differentiation immunoassay) انجام می‌شود ولی نتیجه آن منفی یا نامشخص (INDETERMINATE) است.

در افرادی که از نظر اچ‌آی‌وی پرخطر محسوب می‌شوند (مردان هم‌جنس‌گرا، مصرف‌کنندگان داروی مخدر تزریقی، رابطه جنسی محافظت‌نشده [بدون کاندوم]، ابتلا به سایر بیماری‌های آمیزشی [سیفیلیس، سوزاک، ...]، ...)، نتیجه مثبت تست غربالی جنبه اضطراری بیشتری دارد و نیازمند اقدام فوری است. نتیجه منفی آزمایش افتراقی در این موارد، می‌تواند ناشی از عفونت حاد اچ‌آی‌وی باشد که فرد در دوره پنجره قرار دارد. در آزمایش افتراقی فقط آنتی‌بادی تست می‌شود و آنتی‌بادی در دوره پنجره هنوز تولید نشده است یا مقدار آن به حدی نیست که آزمایش مثبت شود.

استفاده از نسل چهارم آزمایش اچ‌آی‌وی و افزوده شدن آنتی‌ژن p24 فقط دوره پنجره آزمایش غربالی را کوتاه کرده ولی دوره پنجره آزمایش افتراقی طولانی‌تر از دوره پنجره آزمایش غربالی است. میانگین دوره پنجره آزمایش غربالی حدود 14 روز و میانگین دوره پنجره آزمایش افتراقی حدود 33 روز گزارش شده است.

در افراد کم‌خطر از نظر اچ‌آی‌وی، چنین نتایجی جنبه فوری کمتری دارد ولی، به‌ویژه در زنان باردار، همچنان مایه نگرانی و اضطراب قابل توجه است. البته احتمال این‌که نتیجه مثبت آزمایش اچ‌آی‌وی در افراد کم‌خطر مثبت کاذب باشد‌، به‌ویژه اگر بدون علامت باشند، 4 در هزار است. در بسیاری از مراکز، بیشتر موارد مثبت آزمایش غربالی در افراد کم‌خطر با آزمایش افتراقی منفی، در نهایت مثبت کاذب از آب در می‌آید، ولی تلاش در جهت توضیح این مسئله برای یک فرد مضطرب، به‌هیچ‌وجه راحت نیست.

این وضعیت باعث شده تا هم‌اکنون در بسیاری از مراکز در ایالات متحده به‌جای آزمایش افتراقی یا هم‌زمان با آن، آزمایش پی‌سی‌آر کمی (quantitative HIV viral load) هم درخواست شود. این رویه به‌ویژه در مراکز بیمارستانی که آزمایش غربالی در آزمایشگاه بیمارستان انجام می‌شود ولی نمونه‌های مثبت (Reactive) برای آزمایش تأییدی به یک آزمایشگاه مرجع ارسال می‌شود، مرسوم‌تر است. حتی در برخی مراکز، زمانی که پزشک شک بالا به اچ‌آی‌وی داشته باشد (بیمار پرخطر یا علامت‌دار،) در همان ویزیت اول پی‌سی‌آر کمی هم درخواست می‌شود.

صحنه عجیبی که اغلب در چنین مواقعی خلق می‌شود را به این نحو می‌توان توصیف کرد: ابتدا نتیجه مثبت آزمایش غربالی می‌آید. سپس با نتیجه پی‌سی‌آر به‌شکل بار ویروسی بسیار بالا مواجه می‌شویم. و درنهایت، جواب آزمایش افتراقی منفی یا نامشخص به دستمان می‌رسد (چه خوب شد پی‌سی‌آر درخواست کردیم)!

اگر پی‌سی‌آر کمی (HIV-1 viral load) منفی باشد، در مرحله بعد، آزمایش افتراقی باید انجام شود. این آزمایش، به تشخیص گروه کوچکی از بیماران که قادر به کنترل اچ‌آی‌وی هستند (elite controllers، کمتر از یک درصد افراد اچ‌آی‌وی-مثبت که احتمالا به دلیل استعداد ژنتیکی و پاسخ ایمنی قدرتمند، بدون درمان، قادر به کنترل بیماری و جلوگیری از تکثیر ویروس هستند)، یا تحت درمان ضدرتروویروسی (ART) قرار دارند و این موضوع را به پزشک اطلاع نداده‌اند، یا مبتلا به HIV-2 هستند، کمک می‌کند. با توجه به شیوع بسیار پایین HIV-2 در بیشتر کشورها، تأخیر احتمالی در تشخیص آن با تغییر الگوریتم قابل توجیه به‌نظر می‌رسد.

تنها مانعی که باعث شده چنین تغییری تاکنون اتفاق نیفتد این است که برخلاف پی‌سی‌آر کیفی، هیچ‌یک از روش‌های فعلی آزمایش پی‌سی‌آر کمی، هنوز به تأیید اداره غذا و دارو (FDA) نرسیده است. پی‌سی‌آر کیفی مورد تأیید FDA نیز همه جا در دسترس نیست، نیاز به پلاسما دارد (در بیشتر آزمایشگاه‌ها، نمونه به شکل سرم است،) و در صورت مثبت شدن آن، انجام پی‌سی‌آر کمی همچنان لازم است. همچنین روش‌های موجود پی‌سی‌آر کمی مورد تأیید FDA نیز نیاز به نمونه پلاسما دارند و این باعث می‌شود آزمایش بازتابی (Reflex Testing) بر روی نمونه‌های مثبت آزمایش غربالی امکان‌پذیر نباشد.

مشکل اساسی دیگر این است که آزمایش پی‌سی‌آر بسیار گران است. امید است با فناوری‌های جدید در آینده نزدیک، روش‌های ارزان‌تری برای انجام این آزمایش معرفی شود.

مطلب مرتبط:

الگوریتم جدید تشخیص عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)

منابع: 1 2

اشتراک در 100 درجه اشتراک گذاری در FaceBook اشتراک گذاری در Twitter ارسال ایمیل به دوستان در Gmail اضافه کردن به Google Bookmarks اضافه کردن به Google Reader ارسال ایمیل به دوستان در یاهو
مطالب مرتبط
نظرات خوانندگان
کاربر
سلام الان سحر قدر ۲۳ هستش و من براتون دعا میکنم هربار که با بخشندگیتون جواب میدین و دل خیلی ها رو اروم میکنین خدا بهترینا رو براتون در نظر بگیره.اجرتون با خدا.برای همه مردم هم آرزوی سلامتی و عاقبت بخیری و ارامش دارم.دکتر عزیز افشاری عزیز واقعا ممنونم از اینهمه لطفنتون
کاربر
سلام و خسته نباشید‌.دکتر جان راجب نتیجه دوبار تست مثبت رپیت و دوبار تست منفی الایزا ازتون سوال کردم اگه یادتون باشه فرمودید رپیت مثبت کادب بوده و گفتید باید رپیت با دو کیت میتفاوت تست میشد من تو سایت دانشگاه سبزوار گمونم بود خوندم که نوشته بود ترجیحا دو کیت متفاوت ینی اگه دو کیت متفاوت نبود هم نتیجه همونه.الان من واقعا موندم هر شب استرس دارم .لطفا راهنماییم کنید الایزا تو مرکز مشاوره نسل ۳ و منفی دو رپیت تو مرکز مشاوره مثبت اچ ای وی دو.و الایزای نسل ۴ تو آزمایشگاههای سطح شهر منفی.نتیجه چی هست؟

پاسخ
سلام دوست عزیز
باتوجه به الایزای منفی در دو نوبت، تست رپید مثبت کاذب بوده است.
عماد
‎بنده ۳/۵ سال پیش رابطه ی خطرناک و بدون حفاظ داشتم،که بعد از آن سرماخوردگی شدید،تب،تعریق شبانه،خستگی،کاهش وزن،عفونت ادراری،التهابات مکرر تنفسی،تنگی نفس کم خون شدن و پایین اومدن سطح هموگلبین خون تا ۱۲/۵،حتی به تب حصبه هم مبتلا شدم که ۵،۶ ماه بنده رو خونه نشین کرد،در این مدت تا به امروز غریب به ۳۰بار آزمایش hiv دادم(pcr,p24,AB,Agو virall همگی منفی بوده اند،(در این حین بنده روابطی با چند نفر بدون حفاظ داشتم که طرف های رابطه هم همگی علامت دار و بدحال و‌همراه با کاهش وزن شده بودند.آخرین رابطه ی مشکوک بنده هم ۱۶ ماه پیش بوده.دکتر جان با توجه به توضیحاتی که خدمتتون دادم ‌‌با توجه به علایمی مثل تب خفیف طول کشیده طی این ۳/۵ سال،تعریق های شبانه،عفونت مکرر دستگاه تنفسی،سرفه،کم خونی،گزگز در دست و پاها،ضعف ‌‌بیحالی،گلودرد،حساس شدن به سرما و سرد بودن مداوم انتهای دستها و‌پاها و همچنین کاهش شدت پرتاب و فشار ادرار و حساس شدن به سرمای محیط و ادرار متکرر و علایم دیگری که تا قبل از این ۳/۵ سال تجربه نکرده بودم و‌همگی بعد از رابطه ی مشکوک ۳/۵ سال پیشم بوجود اومدن،تشخیص جنابعالی در این ضمینه چی هستش؟با توجه به اینکه بنده قبل از این شرایط از نظر آمادگی جسمانی در وضعیت خیلی ایده آلی قرار داشتم و متاسفانه در این ۳/۵ سال بشدت با کم شدن قدرت جسمانی و حتی کم شدن شدید میل جنسی هم مواجه شدم.پوزش میخوام ازتون اگه سوالم طولانی شد... آخرین آزمایش اچ ای وی هم ۱ماه پیش دادم منفی بود

پاسخ
سلام عماد جان
باتوجه به نتایج فوق، تشخیص اچ آی وی منتفی است. ضمن این که به همه افراد توصیه می شود در هر شرایطی در روابط جنسی خود جانب احتیاط را رعایت و حتماً از کاندوم استفاده کنند، توصیه بنده به شما این است که برای مشکلات خود با یک پزشک متخصص بیماری های عفونی مشورت کنید.
ناشناس
سلام آقای دکتر. میخواستم بدونم آزمایش منفی نسل ۴ و رپید نسل۳، بعد از ۵ سال، قطعیه؟ مراکز مشاوره میگن بعد از دوره پنجره، جواب منفی این آزمایش ها قطعیه. ممنونم

پاسخ
سلام دوست عزیز
بله، قطعی است.
نا شناس
با عرض سلام
من یه رابطه بدون دخول داشتم که بعد از 11 روز و 17 روز p24 دادم با روش ecl و منفی بود. روز هجدهم گلو درد گرفتم.
اون تست ها قابل اعتماد بوده؟

پاسخ
سلام دوست عزیز
کم‌ترین فاصله آزمایش نسل چهارم باید چهار هفته باشد.
رضا
با سلام، آقای دکتر چهار روز بعد از یک تماس دچار تکرر شدید ادرار با حجم بالا بدون مشکل در دفع ادرار شدم بعد از انجام سونو مثانه و کلیه و خون و کشت ادرار و قارچ که همگی نرمال بودن و روز 19 و 47و 60 و 87 تست آنتی بادی اچ آی وی و هپاتیت bو cدادم منفی بودن و روز35 و 112 تست اچ آی وی ab+ag combo با دستگاه Abbott Architect i2000sr دادم با تیتر 41صدم منفی بود، الان دو ماهه سطح زبانم بخاطر رشد پرزها کامل سفید و متورم شده که جای دندونهای کناره زبان مشخصه به همراه گلودرد، لطفآ بفرمائید تستها مطمئن نیستند یا مشکل دیگه است، با تشکر

پاسخ
سلام رضا جان
نتایج منفی آزمایش اچ‌آی‌وی و هپاتیت قطعی است. برای مشکل دهان و گلو حتماً با یک پزشک متخصص عفونی مشورت کنید.
بابک
سلام وخسته نبا شید باعرض معذرت
دکتر من115 روز بعد از رابطه پر خطر تست هپاتیت بی وسی دادم که به لطف خدا منفی شد به روش clia
سوالم آینه دکتر جان برای هپاتیت بی وسی ای آزمایش کافیه یا چن وقت دیگه بازم باید تست بدم
ضمنا در 70 روز م آزمایش دادم منفی بود هردو ش ولی آنتی بادی هپاتیت بی 5.0 >زده بود که گفتن باید واکسن بزنی ممنون از جوابتون

پاسخ
سلام بابک جان
دوره پنجره در هپاتیت B بین ۴۵ تا ۱۸۰ روز، و هپاتیت C بین ۶ تا ۹ هفته است.
بابک
دکترمن واقعا شرمنده هستم
مرکز پیشگیری از ایدز میگه ابتلا به هپاتیت سی نمیگه مصرف داره آدم واقعا سر در گم میشه استرس و نظرها متفاوت نسبت به دوره پنجره اچ ای وی والا به هپاتیت
دوره پنجره هپاتیت بی وسی واچ ای وی چقدر است

پاسخ
از صحت مطالبی که در سایت‌های مختلف نوشته می‌شود اطلاع ندارم.
بابک
دکتر به خدا شرمنده سایت پیشگیری از ایدز میگه در صورت ابتلا هپاتیت سی نمیگه مصرف داروآدم واقعا گیج میشه استرس میگیره
دوباره میخام تست هپاتیت ودوباره بدم نظرشما چیست؟
البته یه بار 70 روز بعدا رابطه دادم منفی بود فقط تیتر آنتی بادی5.0>زده بود

پاسخ
از صحت مطالبی که در سایت‌های مختلف نوشته می‌شود اطلاع ندارم.
بابک
سلام دکتر واقعا خسته نبا شین
دوره پنجره اچ ای وی در صورت ابتلا به هپاتیت c زیاد میشه؟
دوره پنجره هپاتیت c چقدر با ازمایش الایزا نسل 4؟

پاسخ
سلام بابک جان
مصرف داروی پیشگیری از اچ‌آی‌وی (PEP)، نقص ایمنی مادرزادی، درمان سرطان، یا مصرف داروی هپاتیت C می تواند باعث تأخیر در تولید آنتی بادی و طولانی شدن دوره پنجره تا 6 ماه شود.
دوره پنجره هپاتیت C بین ۶ تا ۹ هفته است.
بابک
دکتر جان ببخشید در مرکز مشاوره به من گفتن تست 6 ماه بعد از رفتار پر خطر لازم نیست لازمه خودم اقدام کنم آیا هپاتیت هم دوره پنجره داره میشه توضیح بدین در موردش وعلائمش وبا تست clia دور ه چقد است

پاسخ
حق با دوستانی است که گفته اند تست 6 ماه لازم نیست. منتهی به یک نکته توجه کنید. تا جایی که بنده می دانم، دستورالعمل مکتوبی از سوی وزارت بهداشت یا سایر مراجع رسمی کشور در این ارتباط وجود ندارد. بنابراین بنده نمی توانم به طور قاطع به یک نفر بگویم که چون مثلاً دوره پنجره آزمایش نسل چهارم 28 روز است، پس نتیجه منفی پس از 4 هفته کفایت می کند. این وظیفه مسؤولین هر کشور است که دستورالعمل مکتوبی در این قبیل موارد تهیه و منتشر کنند. در مورد هپاتیت B که احتمال انتقال آن با ارتباط جنسی وجود دارد، دوره پنجره آن 45 تا 180 روز (به طور متوسط 70 روز) است. این بیماری نیز ممکن است بدون علامت باشد یا به شکل یک کسالت شبه آنفلوانزا تظاهر کند. علائم کلاسیک آن به شکل یرقان است.
بابک
یه رابطه پر خطر داشتم بعد از 71 روز رپید دادم در مرکز مشاوره 90 روز دادم منفی بود به روش clia 97روز دادم منفی بود 15 هفته رپید دادم منفی بود تورو خدا کمک کنین دارم از استرس داغون میشم آقا دکتر عزیز آیا کافیه ضمنا در 70 روز هپاتیت بی وسی دادم منفی بود فقط دکتر گفت باید واکسن بزنی بعد 70روز به روش clia تست دادم چقدر امیدوار باشم دکتر ممنون از پاسخ وقتی که میزارین

پاسخ
بله بابک جان. به نظر بنده هم کافی است. هرچند برای اطمینان و محض احتیاط، بهتر است به فاصله 6 ماه از رفتار پرخطر که گفتید، یک بار دیگر آزمایش به هر روش که برایتان مقدور است تکرار شود.
سید حسین
ممنون از حسن نظر شما.
به واسطه ارتباط با کمپ های ترک اعتیاد ،اشخاصی را ملاقات میکنم که به این عفونت مبتلا شده اند ،بنده از ابتدا تا کنون به دنبال بازگرداندن همه اشخاص مبتلا به اعتیاد به مواد مخدر به یک زندگی سالم و شرافتمندانه و رفع انگ و تبعیض از بیماران مبتلا به اچ آی وی بوده ام و امیدوارم روزی فرابرسد که همانطور که کمپین کمک به بیماران سرطانی را در کشور داریم ،کمپین کمک به بیماران مبتلا به اچ آی وی نیز داشته باشیم تا امید به زندگی و آینده در مبتلایان به اچ آی روز به روز افزایش یابد.
به این منظور و به شکرانه نعمت سلامتی و برای از بین بردن تصورات اشتباه در مورد مبتلایان به اچ آی وی ،هرهفته در ترک کمپ اعتیاد ،به صورت ویژه با چند شخص مبتلا روبوسی میکنم و حتی با غذا خوردن با آنها و دعوت از آنها به مسجد ومراسمات جمعی و معنوی ،سعی در زنده نگه داشتن امید در آنها و رفع انگ و تبعیض از این بیماران را دارم .آنچه اشخاص را به اچ آی وی مبتلا میکند ،رفتارهای خطرناک آنهاست نه زندگی و مراوده با اشخاص مبتلا به اچ آی وی .
سید حسین
سلام و عرض ادب و شب بخیر .
اولا لازم است از دکتر افشاری بزرگوار که با بردباری و دانش به روز ،پاسخهای سوالات را میدهند تشکر و قدردانی نمایم.
حسب اظهار مدیر فنی آزمایشگاه دکتر دانشبد شیراز ،الگوریتم تشخیص عفونت نقص ایمنی اکتسابی یا همان اچ آی وی در ایران ،دقیق و دارای کمترین سطح خطا میباشد به ویژه اگر آزمایش در آزمایشگاه های معتبر انجام شود .اما گاهی عدم توجه به مفاهیمی چون دوره پنجره آخرین رفتار پرخطر ،موجب بروز مشکلاتی همچون منفی کاذب میشود .
در مجموع و به طور کلی ،اگر آزمایش های اچ آی وی فارغ از نوع آزمایش ،پس از گذشت سه ماه از آخرین رفتار پرخطر انجام شود ،دارای خطای کمتر از یک دهم درصد میباشد و موارد مثبت کاذب در تست اچ آی وی نیز احتمالش بسیار بیشتر از منفی کاذب میباشد .مواردی که در مقالات پزشکان محترم ذکر میگردد بیشتر جنبه احتمالی دارد و در عمل بسیار به ندرت اتفاق می افتد .

پاسخ
سلام سیدحسین جان
امیدوارم با افزایش دانش افراد درباره این عفونت، شاهد گسترش روش‌های پیشگیری، افزایش موارد غربال‌گری، افزایش موارد تشخیص و درمان زودرس، و این باشیم که افراد بتوانند بدون نگرانی از برچسب‌ها و انگ‌های مختلف، برای آزمایش و درمان مراجعه کنند و مجبور به مخفی ساختن مشکل خود نشوند.
علی
سلام و ادب من یه رابطه محافظت نشده سال 96 داشتم و با توجه به علایم شدید مثل کهیر نوروپاتی تورم غدد لنفاوی مشکلات پوستی جوشهای زیاد در ماهای 6و8و10و12و16 آزمایش دادم منفی بود اما حالا بعد از دو سال و نیم مخاط زیاد دارم و زیر بغل و کشاله و دور آلتم قارچ زده و شدید خارش داره همسرم هم بیشتر علایم را دارد مثل آلرژی و جوشهای زیاد و مخاط بینی واقعا کم آوردم میشه یه کمک کنید چکار باید بکنم که مطمئن باشم منفی هستم.

پاسخ
سلام علی جان
مواردی که گفتید هیچ یک دلیل بر اچ آی وی نیست. اگر آزمایش پس از دوره پنجره (حداکثر 6 ماه) منفی بوده، از این بابت جای نگرانی نیست، ولی برای درمان مشکلاتی که دارید حتماً باید به پزشک مراجعه کنید.