بیماری های عفونی

آیا الگوریتم تشخیص عفونت اچ‌آی‌وی باید تغییر کند؟

اخیرا دکتر برانسون، اپیدمیولوژیست و یکی از دست‌اندرکاران اصلی در طراحی الگوریتم تشخیص عفونت اچ‌آی‌وی، در مقاله‌ای در شماره سپتامبر مجله Infectious Disease Clinics of North America به لزوم تغییر آن اشاره کرده است: با فناوری موجود، بهتر است رویه فعلی درخواست آزمایش تأییدی معکوس شود و پس از نتیجه مثبت آزمایش ترکیبی (reactive Ag/Ab combination assay)، آزمایش پی‌سی‌آر کمی (quantitative HIV-1 RNA viral load test) درخواست شود، تا علاوه بر تأیید تشخیص، امکان تصمیم‌گیری بالینی در زمان کمتر نیز فراهم شود.

الگوریتم فعلی آزمایش اچ‌آی‌وی در بیشتر موارد سودمند است. عملکرد آن، به‌ویژه پس از معرفی نسل چهارم آزمایش اچ‌آی‌وی و تجدید نظر مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) در ماه ژوئن 2014 به‌حدی دقیق بوده که در بیشتر کشورها حتی در جمعیت کم‌خطر نیز توصیه می‌شود، هرچند در همین مدت نسبتا کوتاه، انتقادهایی به این الگوریتم وارد شده است.

نمونه بارز این انتقادها مواردی است که آزمایش اچ‌آی‌وی به‌طور مکرر مثبت می‌شود و طبق الگوریتم، مرحله بعدی یعنی آزمایش افتراقی (HIV-1/2 differentiation immunoassay) انجام می‌شود ولی نتیجه آن منفی یا نامشخص (INDETERMINATE) است.

در افرادی که از نظر اچ‌آی‌وی پرخطر محسوب می‌شوند (مردان هم‌جنس‌گرا، مصرف‌کنندگان داروی مخدر تزریقی، رابطه جنسی محافظت‌نشده [بدون کاندوم]، ابتلا به سایر بیماری‌های آمیزشی [سیفیلیس، سوزاک، ...]، ...)، نتیجه مثبت تست غربالی جنبه اضطراری بیشتری دارد و نیازمند اقدام فوری است. نتیجه منفی آزمایش افتراقی در این موارد، می‌تواند ناشی از عفونت حاد اچ‌آی‌وی باشد که فرد در دوره پنجره قرار دارد. در آزمایش افتراقی فقط آنتی‌بادی تست می‌شود و آنتی‌بادی در دوره پنجره هنوز تولید نشده است یا مقدار آن به حدی نیست که آزمایش مثبت شود.

استفاده از نسل چهارم آزمایش اچ‌آی‌وی و افزوده شدن آنتی‌ژن p24 فقط دوره پنجره آزمایش غربالی را کوتاه کرده ولی دوره پنجره آزمایش افتراقی طولانی‌تر از دوره پنجره آزمایش غربالی است. میانگین دوره پنجره آزمایش غربالی حدود 14 روز و میانگین دوره پنجره آزمایش افتراقی حدود 33 روز گزارش شده است.

در افراد کم‌خطر از نظر اچ‌آی‌وی، چنین نتایجی جنبه فوری کمتری دارد ولی، به‌ویژه در زنان باردار، همچنان مایه نگرانی و اضطراب قابل توجه است. البته احتمال این‌که نتیجه مثبت آزمایش اچ‌آی‌وی در افراد کم‌خطر مثبت کاذب باشد‌، به‌ویژه اگر بدون علامت باشند، 4 در هزار است. در بسیاری از مراکز، بیشتر موارد مثبت آزمایش غربالی در افراد کم‌خطر با آزمایش افتراقی منفی، در نهایت مثبت کاذب از آب در می‌آید، ولی تلاش در جهت توضیح این مسئله برای یک فرد مضطرب، به‌هیچ‌وجه راحت نیست.

این وضعیت باعث شده تا هم‌اکنون در بسیاری از مراکز در ایالات متحده به‌جای آزمایش افتراقی یا هم‌زمان با آن، آزمایش پی‌سی‌آر کمی (quantitative HIV viral load) هم درخواست شود. این رویه به‌ویژه در مراکز بیمارستانی که آزمایش غربالی در آزمایشگاه بیمارستان انجام می‌شود ولی نمونه‌های مثبت (Reactive) برای آزمایش تأییدی به یک آزمایشگاه مرجع ارسال می‌شود، مرسوم‌تر است. حتی در برخی مراکز، زمانی که پزشک شک بالا به اچ‌آی‌وی داشته باشد (بیمار پرخطر یا علامت‌دار،) در همان ویزیت اول پی‌سی‌آر کمی هم درخواست می‌شود.

صحنه عجیبی که اغلب در چنین مواقعی خلق می‌شود را به این نحو می‌توان توصیف کرد: ابتدا نتیجه مثبت آزمایش غربالی می‌آید. سپس با نتیجه پی‌سی‌آر به‌شکل بار ویروسی بسیار بالا مواجه می‌شویم. و درنهایت، جواب آزمایش افتراقی منفی یا نامشخص به دستمان می‌رسد (چه خوب شد پی‌سی‌آر درخواست کردیم)!

اگر پی‌سی‌آر کمی (HIV-1 viral load) منفی باشد، در مرحله بعد، آزمایش افتراقی باید انجام شود. این آزمایش، به تشخیص گروه کوچکی از بیماران که قادر به کنترل اچ‌آی‌وی هستند (elite controllers، کمتر از یک درصد افراد اچ‌آی‌وی-مثبت که احتمالا به دلیل استعداد ژنتیکی و پاسخ ایمنی قدرتمند، بدون درمان، قادر به کنترل بیماری و جلوگیری از تکثیر ویروس هستند)، یا تحت درمان ضدرتروویروسی (ART) قرار دارند و این موضوع را به پزشک اطلاع نداده‌اند، یا مبتلا به HIV-2 هستند، کمک می‌کند. با توجه به شیوع بسیار پایین HIV-2 در بیشتر کشورها، تأخیر احتمالی در تشخیص آن با تغییر الگوریتم قابل توجیه به‌نظر می‌رسد.

تنها مانعی که باعث شده چنین تغییری تاکنون اتفاق نیفتد این است که برخلاف پی‌سی‌آر کیفی، هیچ‌یک از روش‌های فعلی آزمایش پی‌سی‌آر کمی، هنوز به تأیید اداره غذا و دارو (FDA) نرسیده است. پی‌سی‌آر کیفی مورد تأیید FDA نیز همه جا در دسترس نیست، نیاز به پلاسما دارد (در بیشتر آزمایشگاه‌ها، نمونه به شکل سرم است،) و در صورت مثبت شدن آن، انجام پی‌سی‌آر کمی همچنان لازم است. همچنین روش‌های موجود پی‌سی‌آر کمی مورد تأیید FDA نیز نیاز به نمونه پلاسما دارند و این باعث می‌شود آزمایش بازتابی (Reflex Testing) بر روی نمونه‌های مثبت آزمایش غربالی امکان‌پذیر نباشد.

مشکل اساسی دیگر این است که آزمایش پی‌سی‌آر بسیار گران است. امید است با فناوری‌های جدید در آینده نزدیک، روش‌های ارزان‌تری برای انجام این آزمایش معرفی شود.

مطلب مرتبط:

الگوریتم جدید تشخیص عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)

منابع: 1 2

اشتراک در 100 درجه اشتراک گذاری در FaceBook اشتراک گذاری در Twitter ارسال ایمیل به دوستان در Gmail اضافه کردن به Google Bookmarks اضافه کردن به Google Reader ارسال ایمیل به دوستان در یاهو
مطالب مرتبط
نظرات خوانندگان