آیا پسا بن استیلر را نجات داد؟


پسا بن را نجات داد: خیر

نیکولاس مولکاهی، ژورنالیست

 

اخیراً بن (بنجامین ادوارد) استیلر، بازیگر، کمدین، کارگردان، صداپیشه و تهیه‌کننده سینمای آمریکا، اعلام کرد به دلیل ابتلا به سرطان پروستات تحت درمان قرار گرفته و از این بابت خوش شانس بوده چون آزمایش پسا[1] او را نجات داده است. اما آیا واقعاً چنین بوده است؟

بن استیلر در یک مصاحبه رادیویی و نیز در اینترنت از مردان خواسته انجام آزمایش پسا را از 40 سالگی آغاز کنند. این موضوع منجر به شکل گیری بحث های مختلف شده است.

وقتی یک ستاره باشی، هر موضوع مرتبط به تو به سرعت مورد توجه قرار می گیرد. در این بحث ها بسیاری از ارولوژیست های سرشناس خواهان این بودند که آزمایش پسا بازگردد و همه مردان میانسال، مانند استیلر، دست کم یک بار آن را انجام دهند. دیگران یادآوری می کردند که آزمایش پسا محدودیت ها و عوارض خاص خود را دارد.

اما حتی ارولوژیست های سرشناس نیز موافق هستند که نمی توان ادعا کرد آزمایش پسا بن استیلر را نجات داده است. حتی هیچ کس نمی تواند ادعا کند که این آزمایش در طول تاریخ طب نوین توانسته باشد حتی یک انسان را نجات دهد. خوب، البته اگر این یک داستان سینمایی بود، می توانستیم نام آن را بگذاریم "روزی که پسا، بن استیلر را نجات داد!" اما، این یک داستان سینمایی نیست!

استفان فریدلند، ارولوژیست انستیتو سرطان از لس آنجلس، می گوید، "تقریباً محال است در یک بیمار بگوییم با تشخیص زودرس و درمان باعث نجات او شده ایم یا در واقع او را در معرض عوارض درمان غیرضروری قرار داده ایم. آنچه قطعاً می دانیم این است که از دیدگاه جمعیتی، انجام آزمایش پسا در همه مردان 55 ساله و سپس تکرار سالیانه آن تا 10 سال، می تواند خطر نسبی مرگ این مردان در اثر سرطان پروستات را در این 11 سال حدود 21% کاهش دهد."

متیو کوپربرگ، ارولوژیست از دانشگاه کالیفرنیا نیز می گوید، "این که پسا را ناجی مردان بخوانیم، اغراق آمیز است. این ادعا غیرممکن است. اما با توجه به این که سرطان استیلر در مقیاس درجه بندی گلیسون (نوعی درجه بندی سرطان پروستات بر مبنای ریخت شناسی میکروسکوپی از 2 تا 10)، درجه 7 (4+3) بود، پیش آگهی آن رضایت بخش و میزان خطر آن متوسط برآورد می شود. سرطان درجه 7 در این سن احتمال بسیار بالایی دارد که در نهایت از نظر بالینی علامت دار شود و به طور بالقوه مرگبار است."

استیسی لاب، ارولوژیست از دانشگاه نیویورک می گوید، "حتی بدون دانستن تمام جزئیات پرونده استیلر، سرطان درجه 7 در مقیاس گلیسون در یک مرد 48 ساله که امید به زندگی طولانی دارد، از نظر بالینی بااهمیت تلقی می شود."

اما به قول اوتیس براولی، سرطان شناس و از مسؤولین انجمن سرطان آمریکا، داستان بن استیلر مورد غیرمعمولی نیست. او می گوید، "بسیاری از مردان پسای بالا دارند و در نهایت با تشخیص سرطان تحت درمان قرار می گیرند و به این باور می رسند که غربالگری آنان را نجات داده است. اما بیشتر مردانی که مبتلا به سرطان پروستات هستند، حتی آن هایی که از وجود سرطان خود آگاه نیستند و تحت درمان هم قرار نمی گیرند، در اثر این بیماری فوت نمی کنند. از سوی دیگر، حتی در صورت انجام غربالگری نیز برخی مردان در اثر سرطان پروستات فوت خواهند کرد  به همین دلیل هیچ مرجع پزشکی معتبری در جهان، در حال حاضر انجام آزمایش پسا و غربالگری سرطان پروستات را در همه مردان توصیه نمی کند. آزمایش پسا مفید است اما به هیچ وجه کامل نیست و نقایصی دارد."

یکی از این مراجع معتبر پزشکی، کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده است که در سال 2012 رسماً اعلام کرد غربالگری مردان سالم در هر سن، از نظر سرطان پروستات و با آزمایش پسا، توصیه نمی شود. از آن هنگام، درخواست آزمایش پسا در آمریکا به شدت کاهش یافته و حتی مراجعی مانند انجمن سرطان آمریکا نیز توصیه های خود را در این رابطه تغییر داده اند.

البته کارگروه خدمات پیشگیری، دست پزشکان را باز گذاشته است: "پزشکان باید در هر مورد با توجه به شرایط بیمار یا وضعیت بالینی به صورت فردی تصمیم بگیرند." دکتر براولی می گوید، "باید خطرات و فواید آزمایش پسا به مردانی که خطر سرطان پروستات در آنان متوسط است، گوشزد شود و در نهایت تصمیم گیری شود."

به نظر دکتر کوپربرگ، معروفیت بن استیلر که خطر سرطان پروستات در او متوسط بود، به طور بالقوه می تواند سودمند باشد: "البته هیچ کس نباید توصیه های پزشکی ستاره ها را جدی بگیرد، اما در شرایطی که بسیاری از پزشکان عمومی حتی به آزمایش پسا اشاره هم نمی کنند—یا حتی بدتر، در صورت درخواست بیمار با آن مخالفت می کنند—هر چیز که به افزایش آگاهی بیماران و ارتقای گفتمان پزشک و بیمار کمک کند، باید مثبت تلقی شود.

 

پسا بن را نجات داد: شاید

ساراب جها، پزشک

 

پاسخ صادقانه این است که مطمئن نیستیم آزمایش پسا بن استیلر را نجات داده باشد. هیچ مدرک قاطعی برای این ادعا نداریم. هر چند، این بستگی به تعریف ما از مدرک دارد. مثل این است که عکس را تنها مدرک قابل قبول بدانیم، و با توجه به این که عکسی از ژولیوس سزار در دست نیست، ادعای وجود داشتن ژولیوس سزار را رد کنیم.

در پزشکی، برای نوع مدارک و شواهد مورد نیاز، مقیاس و درجه بندی داریم. مثلاً مطالعات مشاهده ای[2] مدرک قطعی به حساب نمی آیند، مگر این که چیزی را اثبات کنند که می خواهیم به اثبات برسد. مطالعات تصادفی شده بالینی[3] مدرک قطعی به حساب می آیند، مگر این که چیزی را رد کنند که نمی خواهیم رد شود.

این بحث کمی پیچیده است و به راحتی منجر به سر در گمی می شود. وقتی می گوییم هیچ مدرکی نداریم که غربالگری بن استیلر را نجات داده باشد، در واقع منظور ما این است که هیچ گونه شواهدی در دست نیست که نشان دهد غربالگری دارای سود خالص بقا[4] است. کلمه کلیدی همین است: سود خالص. هر کس با اداره دارایی سر و کار داشته باشد، مفهوم این کلمه را خوب می داند. سود خالص کسری از سود کل است. اگر سود خالص صفر باشد، به این معنی نیست که سود کل هم صفر بوده است. اگر درمان سرطان پروستات با غربالگری منجر به مرگ تعدادی شود که دقیقاً معادل تعدادی باشد که با غربالگری نجات یافته اند، سود خالص غربالگری پسا صفر خواهد بود.

نجات در اینجا به این معنی است که فردی که غربالگری پسا می شود طولانی تر عمر می کند از زمانی که غربالگری پسا نمی شد. از نظر آماری، عبارت "غربالگری انسان را نجات می دهد" به معنی مرگ و میر کمتر ناشی از سرطانی که غربالگری شده—در مورد پسا، مرگ و میر کمتر ناشی از سرطان پروستات—است.

اگر فرض کنیم غربالگری پسا، پیتر، تام، و راجیو را نجات دهد، اما— به دلیل عوارض جراحی—دیک و آنیل فوت کنند، سود خالص صفر است. البته نکته مهمی اینجا هست. با این که سود خالص صفر بوده، ولی به هر حال سه نفر نجات یافته اند. حتی اگر این ثابت نکند که بن استیلر نجات یافته است.

عبارت "بن استیلر با پسا نجات نیافت" صحیح است. اما برخی افراد نتیجه گیری غیرمنطقی می کنند و مثلاً می گویند، "این که پسا استیلر را نجات دهد همان قدر قابل اثبات است که یک معجزه او را نجات دهد." این افراد نکته ای را فراموش کرده اند: آزمایش پسا در اینجا منجر به تشخیص یک سرطان موضعی پروستات با درجه متوسط شده، و ممکن است استیلر را نجات داده باشد.

اما اگر نجات استیلر توسط پسا ممکن[5] است، آیا این امر محتمل[6] هم هست؟ (ممکن یعنی چیزی می تواند وجود داشته باشد اما در واقع وجود ندارد، مثلاً به این دلیل که هنوز کسی آن را اختراع نکرده است. محتمل یعنی چیزی می تواند ثابت شود که وجود دارد یا وجود داشته اما شواهدی برای وجود آن یافت نشده است.) توافق چندانی در این مورد وجود ندارد و بیشتر بستگی به پیش آگهی تومور دارد تا سود خالص پسا.

اجازه دهید بیشتر توضیح دهم. سود خالص پسا، موضوع بحث برانگیزی است. یک مطالعه نشان داده غربالگری سرطان پروستات مؤثر است و برای پیشگیری از یک مرگ ناشی از سرطان پروستات باید 293 نفر غربالگری شوند. این آمار چشمگیر است. در مقام مقایسه، تعداد فوق در مورد سرطان ریه 320 نفر است.

در مورد پیش آگهی تومور آقای استیلر، درجه 7 دقیقاً همان درجه است که تشخیص زودرس آن سودمند است. نه آن قدر ناچیز است که برای درمان آن تردید داشته باشیم و نه آن قدر پیشرفته است که شانس درمان نداشته باشد. یعنی احتمال گترش تومور بالا بوده و در واقع آقای استیلر بدترین مثال برای مخالفین پسا و غربالگری سرطان پروستات است.

غربالگری فراتر از سود خالص پسا است. غربالگری پسا می تواند منجر به عوارض جراحی یا پرتودرمانی شود. ارزش یا بیفایدگی، یک موضوع ذهنی و شخصی است. هیچ مردی دلش نمی خواهد دچار ناتوانی جنسی شود و حتی برخی مردان مرگ را به ناتوانی جنسی ترجیح می دهند. اما بسیاری از مردان برای زندگی طولانی تر هر کاری می کنند. هیچ نسخه واحدی وجود ندارد. غربالگری همان نسخه واحد است.

علم پزشکی در حال پیشرفت است. ارولوژیست ها روش های بهتری برای حفظ اعصاب پروستات در حین جراحی پیدا می کنند. ام آر آی نیز به تشخیص سرطان هایی که بدون جراحی قابل پیگیری و نظارت هستند کمک کرده است. آن قرص آبی (ویاگرا) هم مشکل اصلی جراحی پروستات را حل کرده است. به نظر من کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده اشتباه کرده که ارولوژیست ها و سایر متخصصین را از جمع تصمیم گیران خود حذف کرده است. شاید ارولوژیست ها بیشتر از اپیدمیولوژیست ها اپیدمیولوژی ندانند، اما بسیار بیشتر از آنان به نقاط قوت و ضعف مطالعات انجام شده اشراف دارند.

دلایلی که بر علیه غربالگری داریم، دلایل فلسفی است. مضرات غربالگری ذهنی است و ثبات ندارد. مثلاً چرا کارگروه، مضرات کولونوسکوپی و ماموگرافی را نمی بیند؟ چرا پروستات مورد بی توجهی قرار گرفته است؟ چرا پسربچه ها برای ارتقای آگاهی نسبت به سرطان پستان، باید تی شرت صورتی بپوشند، اما دختربچه ها هرگز لازم نیست این لطف را با پوشیدن تی شرت آبی جبران کنند؟

غربالگری یک انتخاب شخصی است که تبدیل به یک امتیاز اجتماعی شده است. این می تواند منجر به ناهنجاری های اجتماعی شود. برخی موضع میانه رو گرفته اند و می گویند تصمیم به غربالگری باید طبق الگوی تصمیم گیری مشترک[7] گرفته شود. چگونه می توانیم طبق این الگو تصمیم بگیریم پسا انجام شود یا نشود؟ چندان هم ساده نیست. مثلاً این را گوش کنید:

راجیو: "همسرم می خواد من آزمایش پسا انجام بدم."

دکتر: "اجازه بده، راجیو. این تصمیم باید طبق الگوی تصمیم گیری مشترک گرفته بشه. اول باید بلاهایی که ممکنه با انجام پسا یا بدون اون، سرت بیاد به تو بگم و بعدش ارزش ها، فرهنگ، و انتظارات تو را بشناسم و در کنار شواهد موجود بذارم تا تو بتونی در این مورد یه تصمیم آگاهانه بگیری که آزمایش پسا را انجام بدی یا انجام ندی."

راجیو: "شما... چی؟"

دکتر: "این بلاها قراره سرت بیاد. قراره در خانه سالمندان، به دور از خانواده و دوستان، از یه عفونت ادراری بمیری. اگه غربالگری نشی در اثر سرطان پروستات جوانمرگ میشی. یه مرگ وحشتناک. حتی عروسی دخترت را هم نمی بینی. اما اگه آزمایش پسا را انجام بدی و سرطان تشخیص داده بشه و درمان بشه، ممکنه خیلی بیشتر عمر کنی و جشن تولدهای بیشتری برات میگیرن.

البته اگه غربالگری بشی و سرطان تشخیص داده بشه و درمان بشی، ممکنه همون قدر عمر کنی که اگه غربالگری نمیشدی عمر می کردی. ضمن این که ممکنه در اثر جراحی دچار ناتوانی جنسی بشی و یا در خانه سالمندان، به دور از خانواده و دوستان، در اثر یه عفونت ادراری بمیری. اما این احتمال هم وجود داره که داعش هر دوی ما را منفجر کنه یا شاید هم مجبور بشیم در مرز مکزیک دیوار بکشیم."

راجیو: "کاملاً گیج شدم، دکتر. بالاخره چی میشه؟"

دکتر: "نظر خودت چیه."

چرا که نه؟ چند عدد و رقم به راجیو می دهیم تا بتواند تصمیم آگاهانه بگیرد. اما شک دارم راجیو و بقیه افراد این جامعه، چندان اهمیتی به احتمالات بدهند. شما پزشک هستید، نه او. می خواهد نظر شما را بداند، نه نظر خود را.

برگردیم به بن استیلر. برخی می گویند او با حمایت از پسا، اطلاع رسانی نادرست کرده است. من می گویم اطلاع رسانی نادرست درباره غربالگری ممکن نیست، چون هیچ سرنخی نداریم. غربالگری مشکل اطلاع رسانی دارد: برخی از آن سود می برند، برخی زیان می بینند، اما نمی دانیم چه کسی سود خواهد برد یا زیان خواهد دید. این یک اسم دارد. اسم آن "عدم قطعیت" است. من طرفدار اصلی عدم قطعیت عمومی هستم. هر چه عدم قطعیت مردم بیشتر باشد، کمتر تصمیم متعصبانه می گیرند، کمتر پیش داوری می کنند و جهان بهتری خواهیم داشت.

بن استیلر، عدم قطعیت عمومی در مورد غربالگری پسا را بالا برده است. به نظر من، این خوب است.

منابع: 1 2 3

 


[1]  با توجه به تصویب واژه فارسی "دنا" برای DNA توسط فرهنگستان زبان و ادب فارسی، واژه "پسا" برای PSA (آنتی ژن اختصاصی پروستات) پیشنهاد می شود.

[2] observational

[3] randomized clinical trials

[4] net survival benefit

[5] possible

[6] probable

[7] shared decision-making

اشتراک در 100 درجه اشتراک گذاری در FaceBook اشتراک گذاری در Twitter ارسال ایمیل به دوستان در Gmail اضافه کردن به Google Bookmarks اضافه کردن به Google Reader ارسال ایمیل به دوستان در یاهو
مطالب مرتبط
نظرات خوانندگان
عزیز تالش
با درود و عرض ادب و خدا قوت.. مطلب بسار ارزشمند و عالی بود خواهشمندم راهنمایی کنید که بنده چند سالی است که پرستات دارم .. چکار باید انجام دهم و چگونه ان را برطرف کنم.. ایا عمر کوتاهی خواهم داشت. با سپاس

پاسخ
سلام دوست عزیز
البته همه مردان پروستات دارند و منظور شما این است که مشکل پروستات دارید. همه بیماری های پروستات سرطان نیستند و اغلب مشکلات پروستات، التهابات و عفونت ها و بزرگی خوش خیم این غده است. تشخیص و درمان لزوماً توسط پزشک انجام می شود.