مرا به خیر تو امید نیست، شر مرسان (بخش اول)

آتول گاواندی، جراح و پژوهشگر بهداشتی دانشکده پزشکی هاروارد است. به عنوان یک چهره ژورنالیستی، او را با مقالات انتقادی که در مجله نیویورکر می‌نویسد، می‌شناسیم.

وقت ناهار بود. بعد از ظهر درمانگاه داشتم. در حالی که ساندویچم را پشت میز کارم گاز می‌زدم، روی مقالات پزشکی کلیک می‌کردم. چند تا از آن‌هایی که نظرم را جلب می‌کند: گزارش اولین مورد پیوند لگن چاپ سه‌بعدی در انگلستان، یک بررسی در کانادا درباره افزایش موارد مراجعه کودکان به اورژانس به دلیل بلع آهن‌ربا، و مطالعه‌ای در کلرادو که می‌گوید درصد سوانح مرگبار موتورسیکلت مرتبط با ماری‌جوانا از زمانی که فروش آن آزاد شده دوبرابر شده است. اما مقاله‌ای که مرا به فکر فرو می‌برد، مربوط به یک میلیون بیمار تحت پوشش بیمه مدیکر است که نشان می‌دهد بخش بزرگی از آنان خدماتی دریافت کرده‌اند که در یک کلام بیهوده بوده است.

اسمش را گذاشته‌اند "خدمات کم‌ارزش." اما، واقعیت را بخواهید، "خدمات بی‌ارزش" عنوان بهتری است. فهرست آن‌ها شامل ۲۶ آزمایش یا اقدام درمانی است که به نظر مراکز علمی و حرفه ای هیچ سودی به حال بیمار ندارند و حتی گاهی زیانبار هستند. نمونه آن انجام نوار مغزی (EEG) برای سردرد بی عارضه (EEG برای تشخیص صرع است نه سردرد)، یا CT یا MRI برای کمردرد بدون نشانه‌های مشکل عصبی (همواره مطالعات نشان داده انجام اسکن در این موارد هیچ نتیجه‌ای جز صرف هزینه ندارد)، یا استنت‌گذاری در مبتلایان به بیماری پایدار قلبی است (استنت هیچ تأثیری بر احتمال حمله قلبی یا مرگ پس از ۵ سال ندارد). بین ۲۵ تا ۴۲ درصد بیماران تحت پوشش مدیکر در عرض یک سال دست کم یکی از این ۲۶ خدمت را دریافت کرده‌اند.

آیا ممکن است خدمات بی‌مورد پزشکی این قدر رایج باشد؟ شش سال پیش در همین مجله مطلبی نوشتم تحت عنوان "معمای هزینه" که به مشکل خدمات غیرضروری در بیمارستان مک‌آلن در تگزاس می‌پرداخت. این بیمارستان یکی از رکوردداران هزینه‌تراشی برای مدیکر است اما آیا مک‌آلن یک پدیده خارقالعاده است یا نشانه‌ای که این پدیده غیرعادی در حال تبدیل به یک عادت است؟ انستیتو پزشکی آمریکا در سال ۲۰۱۰ گزارش داد سالانه ۳۰ درصد بودجه سلامت این کشور، یعنی حدود ۷۵۰ میلیارد دلار، به هدر می‌رود. این رقم بیشتر از تمام بودجه کشور برای آموزش ابتدایی تا پایان دیپلم متوسطه است. حدود نیمی از این مبلغ مربوط به هزینه‌های مدیریتی، گرانفروشی و فساد است. اما در صدر فهرست، خدمات غیرضروری قرار دارد که مطالعات گسترده‌تر نشاندهنده فراگیر بودن آن است.

اجازه دهید یک حساب سرانگشتی انجام دهیم. بنده یک جراح عمومی هستم با گرایش به تومورهای تیروئید و سایر غدد درون‌ریز. آن روز بعد از ظهر هشت بیمار جدید در درمانگاه دیدم که پرونده آن‌ها کامل بود و می‌توانستم جزئیات سوابق‌شان را بررسی کنم. یکی به دلیل فتق آمده بود، خانمی با یک توده چربی در بازو، خانم دیگری با توده‌ای در قفسه سینه که هورمون ترشح می‌کرد، و پنج نفر با سرطان تیروئید.

تعجب‌آور این که هفت نفر از آن هشت بیمار خدمات غیرضروری دریافت کرده بودند. برای دو نفر آزمایش‌های گران‌قیمت بدون دلیل درخواست شده بود. یکی بدنبال سونوگرافی برای انجام MRI فرستاده شده بود و بیوپسی از توده گردن نشان می‌داد مشکوک به سرطان تیروئید است (MRI و همچنین سونوگرافی قبل از آن، هیچ یک سرطان تیروئید را نشان نمی‌دهند.) بیمار بعدی آزمایش ژنتیکی جدید و گرانقیمتی انجام داده بود که با توجه به شرایطش ضرورت نداشت. بیمار سوم به دلیل توده‌ای که آزارش می‌داد جراحی شده بود، اما چیزی که جراح از بدن او خارج کرده بود هر چه بود، آن توده هنوز سر جایش بود. چهار بیمار به دلیل درد مزمن زانو تحت عمل جراحی آرتروسوکوپی قرار گرفته بودند (با آرتروسکوپی می توان برخی انواع پارگی حاد غضروف زانو را ترمیم کرد اما سالها پژوهش، شامل کارآزمایی‌های تصادفی شده، نشان داده این عمل کمکی به آرتریت مزمن یا آسیب ناشی از کهولت نمی‌کند.)

تحقیقات نشان داده تقریباً هر خانواده‌ای در کشور ما به طریقی تحت آزمایش یا درمان اضافی قرار گرفته است. هزینه‌ای که به این ترتیب بر هر خانوار تحمیل می‌شود، سالانه قریب به هزاران دلار است. محققین نسبت به عواقب زیانبار مالی و نیز جسمی خدمات غیرضروری—شامل کاهش هزینه خوراک، پوشاک، تحصیلات و سرپناه—هشدار داده‌اند. میلیون‌ها نفر داروهایی مصرف می‌کنند که قرار نیست حال آن ها را بهتر کنند و اسکن‌ها و آزمایش‌هایی انجام می‌دهند که هیچ سودی برای آنان ندارد و اغلب زیانبار هستند.

چرا به این واقعیت اقرار نمی‌کنیم؟ خوب، ما به عنوان دکتر، بیشتر نگران کارهایی هستیم که انجام نمی‌دهیم، تا کارهایی که انجام می‌دهیم. مهم این است که اسکن، آزمایش، یا عملی انجام شود. مثلاً بیش از یک دهه پیش، خانم جوانی را در درمانگاه اورژانس دیدم که درد شدید لگن داشت. رادیوگرافی ساده چیزی نشان نمی‌داد. در معاینه متوجه علائم بیماری التهابی لگن شدم که در اغلب موارد ناشی از بیماری‌های آمیزشی است. او اصرار داشت که رابطه جنسی نداشته اما من گوش ندادم. وگرنه ممکن بود سی‌تی‌اسکن لگن یا حتی جراحی تشخیصی انجام شود. این کار را نکردیم تا این که روده بیمار که در واقع دچار پیچش شده بود، سیاه شد و کارش به اتاق عمل کشید. برعکس، کسی را که ده سال پیش، برایش سی‌تی‌اسکن غیرضروری درخواست یا به دلایل مشکوک جراحی‌اش کرده باشیم هرگز یادمان نمی‌ماند. هیچ چیز دیگری به این راحتی فراموش نمی‌شود. اما اگر خود را به جای بیمار یا خانواده‌اش بگذاریم، مسئله از دیدگاه آنان شکل کاملاً متفاوتی دارد. تعداد چنین موارد خدمات غیرضروری که به راحتی یادم مانده باشد، کم نیست. یک بار مادرم داخل سوپرمارکتی در زادگاه ما، در اوهایو از حال می‌رود. آمبولانس اورژانس او را ۱۳۰ کیلومتر آن‌سوتر، به بیمارستانی در کلومبوس منتقل می‌کند. آنجا دکترها شریآن‌های گردن او را سونوگرافی می‌کنند و کاتتریزاسیون قلب هم انجام می‌شود که هیچ‌یک برای کسی که یک بار از حال رفته لازم نیست و هیچ یک هم چیز مهمی نشان نمی‌دهد. تنها بعد از این کارها بود که یک نفر با او می‌نشیند و یک شرح حال درست می‌گیرد. روشن می‌شود که مادرم سرش گیج رفته و علت آن احتمالاً کم‌آبی بدن و گرسنگی بوده است.

شروع کردم به پرسش از افراد درباره این که آیا به یاد دارند آزمایش یا درمان غیرضروری برای آن‌ها یا خانواده‌شان انجام شده باشد. تقریباً همه داستانی برای تعریف داشتند. بعضی از آن‌ها ترسناک بود.

دوستم بروس می‌گفت وقتی پدر ۸۲ ساله‌اش چند بار از حال رفت، دکترها برایش سونوگرافی کاروتید و کاتتریزاسیون قلب انجام دادند. آزمایش‌ها نشان داد هر سه رگ قلب و رگ‌های گردنش دچار تصلب شرایین و انسداد هستند. این تعجب‌آور نبود. او از هفده سالگی هر روز دو بسته سیگار می‌کشید و بهای آن را باید در سال‌های بازنشستگی می‌داد: برونشیت مزمن، جراحی آنوریسم آئورت در ۶۵ سالگی، ضربان‌ساز (پیس میکر) در ۷۴ سالگی، و نارسایی کلیه منجر به دیالیز سه بار در هفته در ۷۹ سالگی. دکترها توصیه کردند عمل بای‌پس هر سه رگ قلب در اولین فرصت انجام شود و یکی دو هفته بعد هم یکی از رگ‌های گردن جراحی شود. پدر تصمیم را بر عهده پسر گذاشت و او بیمارستان‌ها را گشت و تیم باتجربه و خوشنامی را پیدا کرد. به نظر این تیم، جراحی با خطر واضح همراه بود—مثلاً خطر سکته مغزی حدود ۱۵ درصد بود—اما چنین عمل‌هایی بسیار رایج هستند و دکترها مطمئن بودند موفق خواهند شد.

بعدها روشن شد که منظور دکترها از موفقیت چیست. انسدادها ربطی به از حال رفتن پدر بروس نداشتند. حال او بعد از عمل بهتر نشد. منظور دکترها از موفقیت این بود که خطر سکته پدرش را کاهش داده‌اند. اما چقدر طول می‌کشد که فایده جراحی در مجموع بیشتر از خطر فوری آن شود؟ دکترها نگفتند اما جراحی کاروتید در بیماری مثل پدر بروس، خطر سکته را تنها یک درصد در سال کاهش می‌دهد. یعنی ۱۵ سال طول می‌کشد که فایده جراحی مساوی با خطر آن یعنی ۱۵ درصد شود. و امید به زندگی او بسیار کمتر بود—احتمالاً دو یا سه سال. فواید احتمالی جراحی در مقابل خطر آن ناچیز بود.

پدر بروس در حین جراحی قلب سکته کرد. بروس خود را سرزنش می‌کرد: "یادم می‌آید قبل از این که به اتاق عمل برود چه کسی بود و فکر می‌کنم چرا با چنین جراحی بزرگی در یک مرد به شدت بیمار هشتاد و چند ساله موافقت کردم؟" به چشمهایش خیره می‌شوم. مثل سنگ شده‌اند. او مثل یک مرده متحرک است.

یک هفته بعد، پدر بروس توانست حرف بزند. البته بیشتر چیزهایی که می‌گفت نامفهوم بود. اما دست کم زنده مانده بود. بروس یادش آمد که جراح گفته بود "این یکی را باید در ستون موفقیت‌ها گذاشت."

"گفتم مرا دست انداخته‌اید؟"

پدرش باید به خانه سالمندان می‌رفت. بروس می‌گفت "آنجا نیمه‌هشیار بود." نه ماه بعد، پدرش فوت کرد. خدمات کم‌ارزش به این می‌گویند.

منبع

مطالب مرتبط
مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش دوم

مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش سوم

مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش چهارم

مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش پنجم

مرا به خیر تو امید نیست شر مرسان- بخش ششم

اشتراک در 100 درجه اشتراک گذاری در FaceBook اشتراک گذاری در Twitter ارسال ایمیل به دوستان در Gmail اضافه کردن به Google Bookmarks اضافه کردن به Google Reader ارسال ایمیل به دوستان در یاهو
مطالب مرتبط
نظرات خوانندگان