آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه

نظارت بر آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه: آری

آزمایش ساخته شده در آزمایشگاه (laboratory developed test یا LDT)، نوعی آزمایش تشخیصی در محیط آزمایشگاهی (in vitro) است، که در یک آزمایشگاهِ واحد، طراحی، ساخته و انجام می شود. هدف از طراحی و ساخت این آزمایشها، اندازه گیری انواع آنالیتها در نمونه ای است که از بدن انسان تهیه می شود.
این اصطلاح، در مقابل آن دسته از آزمایشهایی بکار می رود که طراحی و ساخت آنها به شکل کیت در شرکتهای تولید کننده ی شناخته شده و تحت نظارت و تأیید FDA انجام می شود. برخی آزمایشگاهها، به رغم وجود کیتهای آماده در بازار، ترجیح می دهند از آزمایشهای ساخته شده توسط خود استفاده کنند. البته اگر حتی جزء کوچکی از فرآیند آزمایش در خارج از آزمایشگاه طراحی یا ساخته شده باشده، آن آزمایش در تعریف LDT نمی گنجد.

آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه اهمیت بسزایی در شخصی شدن پزشکی دارند. یعنی شرایط و اجزای مختلف این آزمایشها با توجه به شرایط خاص هر بیمار قابل تغییر است. نکته نگران کننده در این میان، احتمال صحیح نبودن نتایج این دسته از آزمایشهاست که ممکن است منجر به تشخیص غلط و عواقب جبران ناپذیر بعدی گردد.

اداره غذا و دارو، که از سال 1976 اختیار کامل نظارت بر آزمایشهای تشخیصی را دارد، پیش از این هیچ برنامه ای برای نظارت بر طراحی و ساخت (premarket review) این دسته از آزمایشها نداشته زیرا اغلب آنها ساده بوده و در آزمایشگاههای معدودی انجام می شدند که اغلب داخل بیمارستانها و جزئی از مؤسسات دیگر بودند. اما پیشرفت فناوری و الگوهای نوین تجارت باعث شده LDT در کانون توجه قرار گیرد. در حال حاضر آزمایشگاهها از مؤسسات دیگر مستقل شده و آزمایشهای پیچیده تری در آزمایشگاههای سراسر آمریکا طراحی و ساخته می شوند که انجام آنها با مخاطرات جدی تری همراه است. به عنوان مثال در حال حاضر آزمایشهایی برای تعیین خطر سرطان پستان و یا الزایمر طراحی، ساخته و انجام می شوند. حتی برخی از این آزمایشگاهها فرآورده های LDT خود را روانه بازار کرده اند.

یک مورد بسیار مشکوک از این آزمایشها، نوعی LDT برای کمک به تصمیم گیری پزشک جهت تجویز داروی کاهش دهنده چربی خون (استاتین) است که تاکنون منجر به خطای تشخیصی در بیش از 150 هزار بیمار شده اما همچنان در بازار موجود است.

در ماه آوریل 2014 CDC و FDA گزارشی درباره یک آزمایش ساخته شده در آزمایشگاه برای بیماری لایم منتشر کردند. نتیجه این آزمایش به شکل "کشت مثبت" گزارش می شود، درحالیکه روش انجام آزمایش در واقع بسیار پیچیده تر از کشت معمولی است و نگرانی جدی از نظر نتایج مثبت کاذب ناشی از آلودگی وجود دارد. اخیراً اداره غذا و دارو اعلام کرده آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه نیز در قلمرو صلاحیت این اداره قرار دارند و وضعیت موجود از نظر خطرات بالقوه برای بیماران نگران کننده است.

علاوه بر تهدیدات مستقیم جانی برای بیماران، پیش بینی شده گسترش LDT در آینده منجر به کاهش دسترسی به شواهد بالینی جدید خواهد شد. شرکتهای تولید کننده کیتهای تشخیصی، براساس آیین نامه های مدون و تحت نظارت FDA، موظف به انجام مطالعات بالینی برای کلیه روشهای تشخیصی نوین هستند تا فاصله بین خصوصیات ادعا شده و واقعیت موجود مشخص شود. در مقابل، فرآیند ساخت LDT تحت چنین مقرراتی نیست و اغلب مطالعه ای برای سنجش توانایی واقعی آن انجام نمی شود. بدین ترتیب، با گسترش آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه، شرکت های تولید کننده کیتهای آزمایشگاهی نیز در طولانی مدت، انگیزه خود را برای تولید اینگونه اقلام از دست خواهند داد. نتیجه این خواهد شد که پزشکان و بیماران ناچار خواهند بود تصمیمهای حساس را در تاریکی بگیرند.

پیش نویس آیین نامه نظارت FDA بر طراحی و ساخت آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه در ماه سپتامبر 2014 در وبسایت این اداره قرار گرفت و تا دوم فوریه 2015 امکان ارائه نظر و پیشنهاد اصلاحی وجود دارد. همچنین این اداره در نظر ئارد در اوایل سال 2015 یک نشست عمومی در این زمینه در محل انستیتو ملی سلامت در بتسدا، مریلند برگزار نماید. انجمن سرطان آمریکا، انجمن سرطان شناسی بالینی آمریکا، و انجمن آزمایشگاههای سلامت عمومی از مواضع جدید FDA حمایت کرده اند.

مخالفین برنامه جدید FDA عبارتند از انجمن بیمارستانهای آمریکا، انجمن آزمایشگاه بالینی آمریکا، و و انجمن پزشکی آمریکا (AMA).

ایراد اول مخالفین این است که همه این آزمایشها تحت نظارت قانون ارتقای آزمایشگاههای بالینی (CLIA) است. اما باید توجه شود که (1) CLIA هیچ الزامی برای ارزیابی خارجی پیش از کاربرد بالینی یک آزمایش ندارد؛ (2) CLIA به اعتبار بالینی (clinical validity) یک آزمایش توجه ندارد. اعتبار بالینی یک آزمایش، صحّت (accuracy) آن آزمایش در تشخیص وجود یا فقدان یک وضعیت است؛ (3) CLIA هیچ الزامی به گزارش عوارض ناخواسته ندارد؛ و (4) CLIA به ارائه استانداردهای لازم برای ارتقای کیفیت در فرآیند تولید توجه ندارد. همچنین CLIA نمی تواند نقش یک شبکه نظارتی را جهت کنترل موضوعات کلیدی مورد نظر پزشکان ایفا نماید.

ایراد دومی که مخالفین مطرح می کنند این است که بسیاری از آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه که جزء ضروری درمانهای نوین هستند، با اجرای مقررات جدید FDA حذف خواهند شد. با این حال، FDA استثناهایی برای آزمایشهای مرتبط با بیماریهای نادر، آزمایشهایی که در داخل بیمارستانها و مؤسسات درمانی انجام می شوند، و نیز آزمایشهایی که برای آنها هیچ معادل مشابه و جایگزینی در بین آزمایشهای تأیید شده توسط FDA در بازار موجود نباشد، قائل شده است. همچنین مقررات جدید هنوز کامل نشده و از طریق ارائه نظرات عمومی در سایت و نیز نشست عمومی آتی قابل تغییر است.

ایراد سوم این است که مقررات جدید FDA مانع نوآوری در زمینه پزشکی شخصی (personalized medicine) خواهد شد. این ایراد نیز ناشی از سوء تفاهم در مورد مفهوم نوآوری است. نوآوری به تنهایی به معنی نو شدن نیست. آنچه اهمیت دارد نو شدن است. نو شدن یعنی هزاران روش درمان دارویی نوین در ابتدای قرن بیستم موجود بود ولی عصر طلایی نوآوری واقعی در صنعت دارویی، تنها زمانی شکل گرفت که مقررات FDA در این زمینه به اجرا در آمد. اجرای مقررات جدید FDA در زمینه آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه نیز منجر به شکوفایی پژوهش ها و حرکتهایی خواهد شد که پیشرفت پزشکی را در پی دارند.

نتیجه اینکه یک بیمار با آمبولانسی که تحت نظارت است، به بیمارستانی منتقل می شود که تحت نظارت است، تا با داروهایی که تحت نظارت هستند، توسط پزشکان و پرستارانی که تحت نظارت هستند، درمان شود. گاهی جان این بیمار ممکن است وابسته به انجام آزمایشی باشد که طراحی و ساخت آن در آزمایشگاه بدون نظارت انجام شده است. این حق FDA است که برای نظارت بر کیفیت، ایمنی، و اعتبار آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه مقرراتی وضع نماید.

نظارت بر آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه: خیر

اداره غذا و دارو (FDA) در نوامبر 2014 تصمیم به نظارت بر هزاران آزمایش تشخیصی گرفت که در حدود 11 هزار آزمایشگاه بالینی در سرتاسر ایالات متحده انجام می شوند و تمرکز ویژه آنها روی پزشکی ژنومیک است. نیت FDA مثبت است اما طرح فعلی آن برای اعمال نظارت هیچ ضرورتی ندارد و در صورت اجرا، احنمالاً منجر به تعطیلی بسیاری از آزمایشگاهها، تحلیل بنیانهای نوآوری، و محدود شدن حق انتخاب بیماران خواهد شد.

به علاوه، مقررات پیشنهادی، در صورتی که تغییر نیابد، احتمالاً منجر به مراجعه هزاران آزمایشگاه به FDA خواهد شد، درحالیکه ظرفیت بسیار محدود این اداره توان پاسخگویی به همه آنها را ندارد. اجرای این مقررات مانع بزرگی در مسیر تحقق اهداف دیرین پزشکی ژنومیک خواهد بود.

آزمایشهای ژنتیک طی سالهای اخیر گسترش قابل توجهی یافته که ناشی از پیشرفت در فناوری هایی است که تعیین توالی قطعات بزرگی از DNA را با سرعت و دقت بالا ممکن ساخته است. این آزمایشها در حال ارتقای اطلاعات ما در زمینه های متنوعی از غربالگری وضعیتهای حامل (carrier screening) و تشخیص نقایص مادرزادی گرفته تا تشخیص و درمان سرطان است. دستاوردهای فعلی تنها در عرض چند سال توسط آزمایشگاههای کوچک بالینی و دانشگاهی حاصل شده که با انجام آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه (laboratory-developed tests)، قادر به پاسخگویی سریع به نیازهای پزشکان و بیماران هستند.

اداره غذا و دارو تصمیم گرفته آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه را به عنوان "تجهیزات پزشکی" تحت نظارت خود درآورد. یعنی با آزمایشگاهها مانند تولیدکنندگانی برخورد خواهد شد که ملزم به رعایت الزامات FDA برای هر یک از آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه هستند. این کار زمان بر و هزینه بر است. چنین برخوردی فاقد هرگونه توجیه منطقی است. اداره غذا و دارو به ارائه چند نمونه نخ نما از خسارتهای وارد شده به بیماران بسنده کرده است. در موارد مطرح شده در جلسه کنگره، شامل یک آزمایش برای سنجش خطر بیماری قلبی و دیگری برای تشخیص سرطان تخمدان، شواهد کافی ارائه نشده است. در مورد آزمایشی که برای هدایت درمان سرطان پستان طراحی شده نیز اتهام تحریف و دستکاری داده ها وارد شده است.

اداره غذا و دارو نمی تواند ثابت کند خسارات وارد شده به بیماران، یک فرآیند سیستماتیک و یکپارچه است. به قول رییس این اداره "فقدان شواهد به معنی فقدان مشکلات نیست." حتی در صورتی که مشکلات جدی در مورد کیفیت یا قابل اطمینان بودن آزمایش های ژنتیک وجود داشته باشد، ساده انگارانه است اگر تصور کنیم با افزایش نظارت می توان از این خسارتها جلوگیری کرد.

در حال حاضر آزمایشگاههایی که به طراحی و ساخت این دسته از آزمایشها می پردازند به دقت تحت کنترل مراکز مختلف نظارتی هستند. نمونه این مراکز، کالج پاتولوژیستهای آمریکا و کمیسیون الحاقی (Joint Commission) است. همه آزمایشگاههای این کشور از سال 1988 مطابق با استانداردهای قانون ارتقای آزمایشگاههای بالینی (CLIA) اداره می شوند. البته منطقی به نظر می رسد که استانداردهای فوق باید مطابق با آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه و یا آزمایشهای ژنتیک تغییر یابد ولی مقررات جدید FDA هیچ تناسبی با این استانداردها ندارد و حتی نمی تواند اهداف کنگره از تصویب CLIA را محقق نماید.

انجمن پزشکی آمریکا (AMA) در اظهارنظر رسمی خود گفته "پیشنهاد FDA تنها منجر به اضافه شدن یک لایه نظارتی دیگر، کاهش دسترسی بیماران به خدمات تشخیصی ارزشمند، و به تأخیر افتادن پیشرفت در بسیاری از شاخه های پزشکی خواهد شد. آزمایشگاههای دانشگاهی که مرکز بسیاری از نوآوریها در آزمایشهای ژنتیک هستند، منابع کافی برای برآورده ساختن الزامات FDA را ندارند و آشکار است که از ادامه فعالیت باز خواهند ماند. احتمالاً چند آزمایشگاه و شرکت تجاری خیلی بزرگ باقی خواهند ماند. بیشترین مشکلات برای مبتلایان به بیماریهای ژنتیکی نادر پیش می آید زیرا پرداختن به موارد نادر برای شرکتهای تجاری بزرگ صرفه اقتصادی ندارد و آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه های کوچک تنها گزینه ی پیش روی آنان است.

آشکار است که آزمایشگاههای کوچک، مراکز دانشگاهی و مؤسسات حرفه ای با اعمال مقررات جدید FDA مخالف هستند، درحالیکه آزمایشگاههای بزرگ و شرکتهای تجاری که اغلب با مقررات مخالف هستند، در این مورد به حمایت از FDA پرداخته اند زیرا احتمالاً از نظر اقتصادی به نفع آنهاست. توجه کنید که تک صدایی و محدود شدن گزینه ها هیچ وقت به نفع مردم نبوده است.

یک مثال بارز آن، تصمیم دادگاه عالی آمریکا در لغو انحصار Myriad Genetics در مورد آزمایش ژنتیکی خطر سرطان پستان در سال گذشته است. پیش از این تصمیم، تنها یک مرکز اجازه انجام این آزمایش را داشت و در نتیجه هیچ چشم اندازی از ارتقای خدمات وجود نداشت و بیماران و پزشکان هیچ راهی برای دسترسی به نظر مراکز و آزمایشگاههای دیگر نداشتند. بلافاصله پس از لغو انحصار، چندین آزمایشگاه شروع به انجام این آزمایش کردند. دسترسی بیماران به خدمات تشخیصی آسانتر شد و بهای آن نیز کاهش یافت.

موضوع جدی دیگر این است که FDA صلاحیت نظارت بر آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه را ندارد. آزمایش "کالا" نیست که مطابق با مقررات و استانداردهای تجهیزات پزشکی FDA به تعداد کثیر تولید شود. آزمایش، یک اقدام تشخیصی است که باید متناسب با نیازهای بالینی بیماران و توقعات پزشکان انجام شود. ماهیت ذاتی آزمایشهای ساخته شده در آزمایشگاه نیاز به مقررات انعطاف پذیر و کم هزینه دارد. مقررات سخت گیرانه و هزینه بر FDA برای تجهیزات پزشکی وضع شده است.

منابع: 1 2

منبع

اشتراک در 100 درجه اشتراک گذاری در FaceBook اشتراک گذاری در Twitter ارسال ایمیل به دوستان در Gmail اضافه کردن به Google Bookmarks اضافه کردن به Google Reader ارسال ایمیل به دوستان در یاهو
مطالب مرتبط
نظرات خوانندگان