گوارش و کبد

تفسیر نتایج آزمایشگاهی: هپاتیت حاد

معرفی بیمار

مرد 18 ساله با شکایت تب، حال عمومی بد و بی‌اشتهایی از 4 روز پیش مراجعه کرده است. سابقه مسافرت اخیر به هندوستان را ذکر می‌کند. هیچ سابقه مصرف داروی نسخه‌ای یا بدون‌نسخه، مکمل گیاهی، الکل، یا مخدر ندارد. در معاینه، بیمار تب ندارد. اسکلرا ایکتریک و لبه کبد قابل لمس است. آزمایش‌های اولیه نشان می‌دهد شمارش سلول سفید خون 3.9، بیلی‌روبین تام 5.6، بیلی‌روبین مستقیم 3.6، فسفاتاز قلیایی 240، آسپارتات آمینوترانسفراز 3322، و آلانین آمینوترانسفراز 6114 است. شمارش پلاکت 126 و زمان پروترومبین 17 ثانیه است. نتایج آزمایش هپاتیت ویروسی در جدول زیر مشاهده می‌شود. آزمایش‌های هپاتیت خودایمنی (ANA، ASMA، anti-LKM) منفی است. سرولوپلاسمین و IgG سرم طبیعی است. در سونوگرافی شکم، اندازه کبد 16 سانتیمتر، مجرای صفراوی مشترک 0.3 سانتیمتر، و عروق کبد باز است.

نتایج آزمایش‌های هپاتیت ویروسی

آزمایش

نتیجه

هپاتیت آ (IgM anti-Hepatitis A)

منفی

هپاتیت ب آنتی‌ژن سطحی (HBsAg)

مثبت

هپاتیت ب آنتی‌ژن e (HBeAg)

منفی

هپاتیت ب آنتی‌بادی e (HBeAb)

مثبت

هپاتیت ب آنتی‌بادی c (IgM HBcAb)

منفی

هپاتیت ب آنتی‌بادی c (IgG HBcAb)

مثبت

هپاتیت ب پی‌سی‌آر (HBV DNA)

76

هپاتیت ب آنتی‌بادی سطحی (HBsAb)

<0.2 (غیر-ایمن)

هپاتیت C آنتی‌بادی (HCV Ab)

منفی

HCV PCR

صفر

هپاتیت D آنتی‌بادی (HDV Ab)

منفی

EBV PCR

صفر

CMV PCR

صفر

 

گام بعدی پیست؟

  1. آزمایش فنوتیپ آلفا1-آنتی‌تریپسین
  2. آزمایش آنتی‌بادی هپاتیت E یا IgM anti-HEV
  3. آزمایش آنتی‌بادی ضد ‌میتوکندری
  4. تکرار آزمایش آنتی‌بادی هپاتیت D همراه با HDV PCR

پاسخ

گزینه 2 درست است.

شرح آزمایش

هر سال، حدود ۲۰ میلیون نفر در جهان به هپاتیت E مبتلا می‌شوند. ویروس هپاتیت E در کشورهای آسیای مرکزی مانند هند که منابع محدود دارند اندمیک و علت شایع هپاتیت حاد است. اندمی هپاتیت E نوعاً حاصل گسترش ژنوتیپ‌های ۱ یا ۲ این ویروس از راه آب آلوده به مدفوع است. همه‌گیری هپاتیت E در آمریکای مرکزی و خاورمیانه گزارش شده است. موارد ابتلا به این بیماری در کشورهای توسعه‌یافته در حال افزایش است.

در این کشورها، بیماری اغلب ناشی از ژنوتیپ‌های ۳ و ۴ است و در اثر خوردن گوشت نپخته یا نیم‌پز خوک، گراز، یا گوزن ایجاد می‌شود. وقوع سالانه آن در ایالات متحده ۰٫۷ در ۱۰۰ هزار گزارش شده است.

بیماری اغلب خودمحدودشونده و بدون علامت است ولی در زنان باردار شدیدتر است و در حدود ۲۰ درصد موارد باعث مرگ می‌شود. همچنین ویروس در بیماران پیوندی یا مبتلایان به اچ‌آی‌وی سیر مزمن می‌یابد.

در عفونت حاد، نوعاً anti-HEV IgM دو هفته پس از تماس اولیه مثبت می‌شود، سطح آن در هفته ۴ هم‌زمان با بروز علائم به حداکثر می‌رسد، تا هفته ۸ بالا می‌ماند، و در ماه ۳ یا ۴ منفی می‌شود. کیت‌های مختلفی در بازار ایالات متحده برای آزمایشanti-HEV IgM به‌روش الایزا موجود است که برخی توسط مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) تهیه شده ولی هیچ‌یک تأیید اداره غذا و دارو (FDA) را ندارد. حساسیت ۶ کیت بین ۷۲ تا ۹۸ درصد و ویژگی آن‌ها بین ۷۸ تا ۹۶ درصد است. ارزش پیش‌بینی مثبت در نواحی غیراندمیک با شیوع ۱۱ درصد، بین ۱۷ تا ۴۰ درصد و ارزش پیش‌بینی منفی ۹۸ تا ۱۰۰ درصد است.

 برعکس، ارزش پیش‌بینی مثبت در نواحی اندمیک با شیوع ۲۹ تا ۴۳ درصد، برای یک کیت ۹۹ درصد و ارزش پیش‌بینی منفی ۹۵ درصد گزارش شده است. ناهم‌خوانی نتایج کیت‌های مختلف حاصل استفاده از آنتی‌ژن‌های متفاوت، تنوع ژنومیک بین ژنوتیپ‌های مختلف، و واکنش متقاطع با ویروس‌های دیگر است. براساس تعرفه مدیکر در سال 2019، هزینه این آزمایش 14.3 دلار است.

در این بیمار، با توجه به آسیب حاد کبد و سابقه مسافرت به هندوستان، اقدام درست بعدی انجام آزمایش HEV IgM است. با وجود شواهد سرولوژیک عفونت هم‌زمان ویروس هپاتیت ب، بار این ویروس بسیار پایین است. اغلب، اضافه شدن یک ویروس قدرتمندتر، مانند HDV یا HEV) با مهار تکثیر HBV همراه است. با توجه به منفی شدن نتیجه آزمایش آنتی‌بادی HDV، گام بعدی انجام آزمایش آنتی‌بادی HEV است. شیوع عفونت هم‌زمان HEV-HBV در آمریکای شمالی 0.7 درصد و در هندوستان 2.8 درصد است. نقص آلفا1-آنتی‌تریپسین و کلانژیت صفراوی اولیه، با افزایش شدید و حاد آنزیم‌های کبد همراه نیستند. منفی شدن نتیجه آزمایش آنتی‌بادی ضد میتوکندری نیز به ضرر تشخیص کلانژیت صفراوی اولیه است.

شناسایی HEV RNA در سرم یا مدفوع به تشخیص عفونت فعال کمک می‌کند. همچنین حساسیت و ویژگی HEV IgM در حد متوسط است و منفی شدن آن در بیمار مشکوک به هپاتیت حاد E، تشخیص را رد نمی‌کند. در این موارد و نیز برای تأیید تشخیص در مواردی که HEV IgM مثبت باشد، آزمایش HEV RNA توصیه شده است. بااین‌حال، آزمایش ارجح برای تشخیص هپاتیت حاد E در بیماری که ایمنی کارآمد دارد، HEV IgM است زیرا ارزان‌تر و همه‌جا در دسترس است.

آزمایش HEV IgM و HEV IgG این بیمار مثبت بود. آزمایش HEV RNA نشان‌دهنده بار ویروسی 71500 بود. پنج هفته بعد، بار ویروسی به 5280 کاهش یافت. پس از 8 هفته، نتایج آزمایش‌های کبد، زمان پروترومبین، و شمارش پلاکت به محدوده طبیعی بازگشت.

منبع

اشتراک در 100 درجه اشتراک گذاری در FaceBook اشتراک گذاری در Twitter ارسال ایمیل به دوستان در Gmail اضافه کردن به Google Bookmarks اضافه کردن به Google Reader ارسال ایمیل به دوستان در یاهو
مطالب مرتبط
نظرات خوانندگان
حمید
سلام دکتر
من بعد از ۱۲۰ روز از رابطه ازمایش hsv igg hsv igm دادم ک منفی میشه ولی ی سوزش داخل مجاری ادرار دارم و ی چیز مثل افت تو لوله میزنه و میسوزه. ی ازمایش واسه تبخال تناسلی ک دقت خبلی بالا داره دکتر چی میتونه باشه؟

پاسخ
سلام حمید جان
دقت تست ادرار و خون از نظر هرپس بالاست و احتمال موارد منفی کاذب حدود ۵ درصد است. شایعترین ضایعه جلدی که با آن اشتباه می‌شود آفت است. به‌هرحال، پزشک پوست بهتر می‌تواند به شما کمک کند.
مهنوش
سلام دکتر جان
من بعد از ۴ ماه ازمایش الایزا منفی شدم واسه اچ ای وی
و یه ازمایش پی سی ار کمی هم انجام دادم ک نو شته بود not detected
اقای دکتر ایا ازمایش پی سی ار کمی با کیفی فرق داره ؟
یا باید اول بایدکیفی ام داد بعد کمی؟

پاسخ
سلام مهنوش جان
الایزای منفی قطعی است و هیچ اقدام دیگری لازم نیست.
حمید
با سلام مجدد خدمت دکتر بزرگوار
دکتر جان بنده با توجه ب یک سری از علایم دکتر پوست گفت تبخال تناسلی داری ولی من سه مورد ازمایش دادم در مورد این
دوبار pcr کیفی از ادرار و یوبار هم انتی بادی igg igm hsv که همگی منفی از اب در اومد
سوال اول:آیا بدن من هنوز انتی بادی درست نکرده واسه تبخال؟
سوال دوم:ازمایش اچ ای وی بعد از ۵ ماه نسل ۴ قطعیت داره؟
سوال سوم:چرا عکس خودتون رو تو صفحه وبلاگتون نزاشتین مرسی

پاسخ
سلام حمید جان
دقت تست ادرار و خون از نظر هرپس بالاست و احتمال موارد منفی کاذب حدود ۵ درصد است. شایعترین ضایعه جلدی که با آن اشتباه می‌شود آفت است. به‌هرحال، پزشک پوست بهتر می‌تواند به شما کمک کند.
در مورد تست اچ‌آی‌وی نتایج منفی قطعی است.
مهنوش
اقای دکتر عزیز سلام مجدد
ایا ازمایش pcr میتونه جواب دقیق رو بده ؟
و سوال دوم ایا ازمایش الایزا غیر از مثبت یا منفی نتیجه مشکوک هم داره؟ یا قطعی مثبت یا منفی فقط داره.
سوال سوم من حدودا ۶۰ روزه دارم با درد سپری میکنم روزام رو اون هم همه ب علایم حاد اولیه اچ ای وی ربط داره.
چرا علایم رقیقا بعد از این رابطها بوجود میاد؟
فکر نمیکنید ممکنه نتیجه های بعد از ۳ ماه هنوز زوره و باید تا پایان ۶ ماه صبر کرد؟

پاسخ
سلام مهنوش جان
نگرانی و تشویش بیش از حد در این مورد می‌تواند به یک مشکل تبدیل شود. اصطلاحاً به این حالت وسواس اچ‌آی‌وی گفته می‌شود. به‌ویژه در دهه‌های قبل که اچ‌آی‌وی تازه شناخته شده بود و اطلاعات بشر درباره ابعاد مختلف آن از نحوه ابتلا و بیماریزایی و تشخیص تا درمان به‌اندازه امروز نبود، وسواس اج‌آی‌وی شایعتر بود. حتی در برخی موارد این وسواس فکری باعث می‌شود افراد دچار علائم بدنی شوند که ممکن است از علائم ابتلا به اج‌آی‌وی که اغلب در کتاب یا مجلات و روزنامه یا اینترنت می‌خوانند یا از رادیو یا تلویزیون یا اشخاص مختلف می‌شنوند، تقلید کند. به‌هرحال، توصیه اکید بنده این است که حتماً با یک مشاور روانشناس یا روانپزشک در این زمینه مشورت کنید. مرا ببخشید که کمک بیشتری از دستم ساخته نیست.
مهنوش
سلام مجدد دکتر اره اچ ای وی
البته من چرا نمیتونم تو اون صفحه اچ ای وی پیام بزارم ینی ثبت نمیشه .
دکتر من ۱۰۰روز هم ک گذشته الایزا دادم و منفی بوده ولی واسه یه سری علایم که هنوز دارم گفتم پی سی ار بدم اونم از نوع کمی.
دکتر جان ایا pcr دقت و صحت داره یا نه؟یا یه ازمایشی هست ک منفی کاذب هم داره؟۱۲۰۰ هزار تومن هزینه کردم واسش.البته لزمایشگاه گفت میفرستیم ازمایشگاه کیوان تهران.

پاسخ
سلام مهنوش جان
ممنون که مشکل سایت را اطلاع دادید. حتماً پیگیری می‌کنم.
وقتی الایزا منفی است، عملاً پی‌سی‌آر لازم نیست. نتایج منفی الایزا قطعی است.
مهنوش
سلام دکتر
ایا ازمایش pcr کمی بعد از ۱۰۰روز دقیق و کافی هست و نیلز به پیگیری بیشتری نیست؟

پاسخ
سلام مهنوش جان
اگر منظورتان اچ‌آی‌وی است، این پرسش پیش می‌آید که «چرا پی‌سی‌آر انجام شده است؟» اقدام اول الایزا است.
ناشناس
سلام دکتر
من بعد از ۹۰ روز از رابطه با ی خانم تن فروش رفتم ازمایش دادم ک هردو ازمایشمون منفی شد دونفری.از یه طرف من از اون خانم تبخال تناسلی گرفتم.از طرف دیگه از ردز ۴۰ من دچار علایم حاد اولیه شدم از جمله نوروپاتی ک شامل سوزش کف پا.پادرد بثورات قرمز تو کشاله افت دهان خشکی و سفیدی زبان.زکام سینوزیت.والان حدودا ۵۰ روزه مریض هستم.الان جواب ازمایش منفی کاذب نیست دکتر؟

پاسخ
سلام دوست عزیز
نتایج منفی پس از ۴ هفته از تماس مشکوک، قطعی است ولی در برخی منابع توصیه به تکرار در فواصل ۳ و ۶ ماه شده است.
اشکان
دکخر ابلتلا همزمان تبخال تناسلی و ایدز ایا تاثیری بر ازمایش اچ ای وی دارد تبخال تناسلی؟با تشکر

پاسخ
سلام اشکان جان
خیر.
اشکان
سلام دکتر
Hiv5 ultra
نسل چندم هست ؟و ایا ترکیبی هست

پاسخ
سلام اشکان جان
نسل پنجم آزمایش اچ‌آی‌وی شامل مجموعه‌ای از نسل چهارم و آزمایش افتراقی است و امکان تشخیص هم‌زمان آنتی‌ژن p24 و دو آنتی‌بادی HIV-1 و HIV-2 را فراهم می‌کند.
اشکان
دکترجان و بزرگوار شما تا بحال نتیجه مثبت زودهنگام مثلا یک ماه بعد از مواجهه دیده اید؟یا اکثرا منفی دیدید.چون علائم بالینی خیلی داریم از اونایی ک رابطه داشتند.ولی ازمایشاتشون منفی هست با توجه به علایم حاد اولیه.جناب جهانمیری از اساتید و همکاران شما در این موضوع میگه ک ازمایش نسل ۴ ترکیبی بعد از ۳ ماه جوابش قطعی هست و ۱۰۰ درصد

پاسخ
سلام اشکان جان
تجربه بنده در این زمینه بسیار محدود است. طبق جدول فوق، میزان منفی کاذب نسل چهارم در روز 50 و نسل سوم در روز 99 عملاً به صفر می رسد. هرچند، طبق توضیح زیر همان جدول، به لحاظ تئوری احتمال منفی شدن آزمایش اچ آی وی در فردی که مبتلا به این بیماری است، هرگز صفر نمی شود.
حمید
سلام دکتر
پس از ۹۰ روز رتبطه پر خطر که علایم بعد از چند روز اومد مثل سوزش کف پا پادرد کمردرد سفیدی زبان بثورات قرمز در ناحیه تناسلی چندتا ازمایش بعد از ۹۰ روز هم منفی بددم و اون خانم هم ازمایش دادن که منفی بودن.دکتر ب جواب ازمایش باید اعتماد کرد و قطعی هس؟

پاسخ
سلام حمید جان
نتایج آزمایش اچ‌آی‌وی قطعی است و علائم فوق غیراختصاصی است.
زیتون
سلام حدود۳۵روز بعد از تماس تست الایزا نسل‌۴ منفی شد ایا نتیجه اطمینان بخش است یا مجددا تکرار کنم

پاسخ
سلام زیتون جان
بیشتر منابع ۴ هفته را کافی می‌دانند و تکرار لازم نیست.